Использование осмотического агента при инсульте средней мозговой артерии (OMCAS)

Инсульт MCA является фатальным заболеванием, при котором смертность составляет около 80% случаев без декомпрессивной краниэктомии. Осмотические агенты, такие как гипертонический солевой раствор и маннит, использовались в случаях острого инсульта MCA без каких-либо доказательств пользы. Его использование при повышенном ВЧД может быть оправдано только в качестве промежуточного этапа к радикальной терапии, однако предполагается, что гипертоники уменьшат отек и, таким образом, улучшат сдвиг. Отек головного мозга, возникающий при инсульте, носит цитотоксический характер и не устраняется осмотическими агентами. Исследования на животных показали, что использование осмотических агентов при остром инсульте может вызвать уменьшение размера нормальной ткани головного мозга и, предположительно, усугубить смещение срединной линии. Целью данного исследования является количественное изучение влияния гипертонической терапии на смещение срединной линии при инсультах СМА.

Цереброваскулярные заболевания являются основной причиной смерти и инвалидности во всем мире. В 2005 г. глобальная смертность от инсульта составляла примерно 5,7 млн ​​человек, и ожидается, что к 2030 г. она возрастет до 7,8 млн случаев. В частности, инсульт на территории СМА составляет 90% всех инфарктов и 70% всех первичных инсультов. Кроме того, примерно половина всех выживших после инсульта СМА никогда не восстанавливают функциональную независимость.

Злокачественный синдром СМА определяется инфарктом большой площади территории СМА, сопровождающимся объемным масс-эффектом, который развивается в течение первых 5 дней после поступления. Злокачественный инфаркт СМА встречается у 10% всех больных с супратенториальной ишемией. Злокачественный церебральный инфаркт (MCI) обычно означает обширный инфаркт в области MCA, который проявляется острым отеком головного мозга в первые 48 часов после инсульта с вовлечением или без вовлечения ипсилатеральных территорий передней и задней мозговых артерий. Развитие ЛКН можно прогнозировать с чувствительностью 91% и специфичностью 94%, когда ишемия затрагивает более двух третей территории СМА.

Злокачественный синдром СМА связан с 80% смертностью в первую неделю, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Смерть обычно наступает в результате прогрессирующего отека пораженной инфарктом ткани головного мозга, вызывающего смещение срединной линии, повышение внутричерепного давления (ВЧД), распространение ишемии на соседние сосудистые зоны и, в конечном итоге, грыжу головного мозга. Самым сильным предиктором смертности является оценка по шкале NIHSS. Кроме того, характеристики, связанные со смертностью, включают: возраст, режим прибытия, фибрилляцию предсердий в анамнезе, предшествующий инсульт, предшествующий инфаркт миокарда, стеноз сонных артерий, сахарный диабет, заболевание периферических сосудов, артериальную гипертензию, дислипидемию в анамнезе, текущее курение и госпитализацию в выходные или ночные часы.

При злокачественном синдроме СМА стандартная медикаментозная терапия направлена ​​на уменьшение отека и, таким образом, предотвращение каскада смещений тканей, повышения ВЧД и образования грыж. Краеугольным камнем медикаментозного лечения является осмотерапия, включающая: маннитол и гипертонический раствор, хотя клинические испытания показали их неэффективность при синдроме СМА. На самом деле трансляционные исследования показывают, что осмотерапия может фактически увеличить объем инфаркта или смещение срединной линии, и поэтому ее следует избегать. Лечение маннитолом было связано с гиповолемией, гипотензией и нефротоксичностью. Исследования на животных также показали, что применение осмотических агентов при остром инсульте вызывает уменьшение размера нормальной мозговой ткани и, таким образом, предположительно усугубляет смещение срединной линии. Исключением из этих результатов будут пациенты с признаками и симптомами масс-эффекта, такими как сниженный уровень возбуждения или тошнота и рвота; поскольку они являются подходящими кандидатами для осмотерапии.

В качестве альтернативы, декомпрессивная краниэктомия (ДК) показала значительное улучшение результатов смертности с 78% до 29%. У пациентов в возрасте 60 лет и моложе, перенесших ДК в течение 48 часов после злокачественного инсульта, смертность значительно снизилась по сравнению с лучшим медикаментозным лечением. Распределение по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) через 1 год также значительно отличалось: mRS 4 или менее был достигнут у 75% пациентов в группе, получавших ДК, по сравнению только с 24% в неоперированной группе. Руководящие принципы Европейской организации по борьбе с инсультом (ESO) по лечению ишемического инсульта (опубликованные в 2008 г.) рекомендуют ДК в течение 48 часов после появления симптомов у пациентов в возрасте до 60 лет с развивающимся УКН. В целом, цель этого исследования состоит в том, чтобы оценить осмотерапию при смещении срединной линии, показатель отека, связанного с MCI.