Verwendung eines osmotischen Mittels bei einem Schlaganfall in der mittleren Hirnarterie (OMCAS)

Der MCA-Schlaganfall ist eine tödliche Krankheit mit einer gemeldeten Sterblichkeit von etwa 80 % der Fälle ohne dekompressive Kraniektomie. Osmotische Wirkstoffe wie hypertone Kochsalzlösung und Mannitol wurden bei akuten MCA-Schlaganfallfällen ohne Nachweis eines Nutzens eingesetzt. Sein Einsatz bei erhöhtem ICP kann nur als Überbrückung zur definitiven Therapie gerechtfertigt werden, jedoch mit der Vermutung, dass Hypertonika das Ödem verringern und damit die Verschiebung verbessern. Hirnödeme, die bei einem Schlaganfall auftreten, sind von Natur aus zytotoxisch und verbessern sich nicht durch osmotische Mittel. Tierversuche haben gezeigt, dass die Anwendung von osmotischen Wirkstoffen bei akutem Schlaganfall zu einer Verringerung der Größe des normalen Gehirngewebes und vermutlich zu einer Verschlechterung der Mittellinienverschiebung führen kann. Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirkung der hypertonen Therapie auf die Mittellinienverschiebung bei MCA-Schlaganfällen quantitativ zu untersuchen.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind weltweit eine der Hauptursachen für Tod und Behinderung. Im Jahr 2005 lag die weltweite Inzidenz von Todesfällen aufgrund von Schlaganfällen bei etwa 5,7 Millionen, was bis 2030 voraussichtlich auf 7,8 Millionen Fälle ansteigen wird. Insbesondere macht der Schlaganfall im MCA-Gebiet 90 % aller Infarkte und 70 % aller erstmaligen Schlaganfälle aus. Darüber hinaus erlangt etwa die Hälfte aller Überlebenden eines MCA-Schlaganfalls nie wieder ihre funktionelle Unabhängigkeit zurück.

Das maligne MCA-Syndrom ist definiert durch einen großflächigen Infarkt des MCA-Territoriums, begleitet von einem raumfordernden Masseneffekt, der sich in den ersten 5 Tagen nach der Präsentation entwickelt. Bei bis zu 10 % aller Patienten mit supratentorieller Ischämie findet sich ein maligner MCA-Infarkt. Maligner Hirninfarkt (MCI) bezeichnet typischerweise einen großen Infarkt im MCA-Territorium, der sich in den ersten 48 Stunden nach einem Schlaganfall mit einer akuten Hirnschwellung mit oder ohne Beteiligung der ipsilateralen vorderen und hinteren Hirnarteriengebiete präsentiert. Die Entwicklung einer MCI kann mit einer Sensitivität von 91 % und einer Spezifität von 94 % vorhergesagt werden, wenn die Ischämie mehr als zwei Drittel des MCA-Territoriums betrifft.

Das maligne MCA-Syndrom ist trotz optimaler medikamentöser Therapie mit einer Mortalität von 80 % in der ersten Woche assoziiert. Der Tod resultiert in der Regel aus einer fortschreitenden Schwellung des infarzierten Hirngewebes, was zu einer Verschiebung der Mittellinie, einem Anstieg des intrakraniellen Drucks (ICP), einer Ausdehnung der Ischämie auf benachbarte Gefäßgebiete und schließlich zu einem Hirnbruch führt. Der stärkste Prädiktor für die Mortalität ist der NIHSS-Score. Darüber hinaus umfassen die mit der Sterblichkeit verbundenen Merkmale: Alter, Ankunftsmodus, Vorhofflimmern in der Vorgeschichte, früherer Schlaganfall, früherer Myokardinfarkt, Karotisstenose, Diabetes mellitus, periphere Gefäßerkrankung, Bluthochdruck, Vorgeschichte von Dyslipidämie, derzeitiges Rauchen und Wochenend- oder Nachtaufnahme.

Beim malignen MCA-Syndrom zielt die medizinische Standardtherapie darauf ab, Ödeme zu reduzieren und somit eine Kaskade von Gewebeverschiebungen, Anstieg des ICP und Herniation zu verhindern. Der Eckpfeiler der medizinischen Behandlung ist die Osmotherapie, einschließlich: Mannit und hypertonischer Kochsalzlösung, obwohl klinische Studien gezeigt haben, dass sie beim MCA-Syndrom unwirksam sind. Tatsächlich legen translationale Studien nahe, dass die Osmotherapie tatsächlich das Infarktvolumen oder die Mittellinienverschiebung erhöhen kann und daher vermieden werden sollte. Die Behandlung mit Mannitol wurde mit Hypovolämie, Hypotonie und Nephrotoxizität in Verbindung gebracht. Tierversuche haben auch gezeigt, dass die Anwendung von osmotischen Mitteln bei akutem Schlaganfall zu einer Abnahme der Größe des normalen Hirngewebes führt und somit vermutlich die Mittellinienverschiebung verschlimmert. Ein Ausschluss von diesen Befunden würde Patienten einschließen, die Anzeichen und Symptome einer Massenwirkung aufweisen, wie z. B. verminderte Erregung oder Übelkeit und Erbrechen; da sie geeignete Kandidaten für die Osmotherapie sind.

Alternativ hat sich gezeigt, dass die dekompressive Kraniektomie (DC) die Mortalitätsergebnisse von 78 % auf 29 % signifikant verbessert. Patienten im Alter von 60 Jahren oder jünger, die sich innerhalb von 48 Stunden nach einem bösartigen Schlaganfall einer DC unterzogen, hatten im Vergleich zur besten medizinischen Behandlung eine signifikant geringere Sterblichkeit. Auch die Verteilung der modifizierten Rankin-Skala (mRS) nach 1 Jahr war signifikant unterschiedlich: mRS von 4 oder weniger wurde von 75 % der Patienten in der mit DC behandelten Gruppe erreicht, im Vergleich zu nur 24 % in der nicht-operativen Gruppe. Die Leitlinien der European Stroke Organization (ESO) für die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls (veröffentlicht 2008) empfehlen eine DC innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome bei Patienten bis zu einem Alter von 60 Jahren mit sich entwickelndem MCI. Insgesamt ist das Ziel dieser Studie, die Osmotherapie bei der Mittellinienverschiebung, einem Proxy für MCI-bedingte Ödeme, zu bewerten.