Použití osmotického činidla při mrtvici střední mozkové tepny (OMCAS)

MCA Cévní mozková příhoda je smrtelné onemocnění s hlášenou mortalitou asi 80 % případů bez dekompresivní kraniektomie. Osmotické látky, jako je hypertonický fyziologický roztok a mannitol, byly použity v akutních případech mrtvice MCA bez důkazů o přínosu. Jeho použití u zvýšeného ICP lze odůvodnit pouze jako přemostění k definitivní léčbě, avšak předpoklad, že hypertonika sníží edém a zlepší tak posun. Cerebrální edém, který se vyskytuje při mrtvici, je cytotoxické povahy a nezlepšuje se působením osmotických činidel. Studie na zvířatech ukázaly, že použití osmotických látek při akutní mrtvici může způsobit zmenšení velikosti normální mozkové tkáně a pravděpodobně zhoršit posun střední čáry. Cílem této studie je kvantitativně studovat vliv hypertonické terapie na posun střední linie u iktů MCA.

Cerebrovaskulární onemocnění je celosvětově hlavní příčinou úmrtí a invalidity. V roce 2005 byl celosvětový výskyt úmrtí v důsledku mrtvice přibližně 5,7 milionu, přičemž se očekává, že do roku 2030 vzroste na 7,8 milionu případů. Konkrétně teritoriální mozková příhoda MCA představuje 90 % všech infarktů a 70 % všech prvních mozkových příhod. Navíc přibližně polovina všech pacientů, kteří přežili mrtvici MCA, nikdy nezíská funkční nezávislost.

Maligní MCA syndrom je definován infarktem rozsáhlé oblasti MCA území doprovázeným prostorově zabírajícím masovým efektem, který se rozvíjí během prvních 5 dnů po prezentaci. Maligní infarkt MCA se nachází až u 10 % všech pacientů se supratentoriální ischemií. Maligní mozkový infarkt (MCI) typicky označuje velký infarkt v oblasti MCA, který se projevuje akutním otokem mozku během prvních 48 hodin po cévní mozkové příhodě, s nebo bez postižení ipsilaterální oblasti přední a zadní mozkové tepny. Rozvoj MCI lze predikovat se senzitivitou 91 % a specificitou 94 %, když ischémie postihuje více než dvě třetiny území MCA.

Maligní MCA syndrom je spojen s 80% mortalitou v prvním týdnu i přes optimální medikamentózní terapii. Smrt obvykle vyplývá z progresivního otoku mozkové tkáně po infarktu, což způsobuje posun střední čáry, zvýšení intrakraniálního tlaku (ICP), rozšíření ischemie do sousedních vaskulárních oblastí a eventuální herniaci mozku. Nejsilnějším prediktorem úmrtnosti je skóre NIHSS. Kromě toho charakteristiky spojené s mortalitou zahrnují: věk, režim příjezdu, anamnézu fibrilace síní, předchozí cévní mozkovou příhodu, předchozí infarkt myokardu, stenózu karotidy, diabetes mellitus, onemocnění periferních cév, hypertenze, dyslipidemii v anamnéze, současné kouření a víkendové nebo noční přijetí.

U maligního syndromu MCA je standardní léčebná terapie zaměřena na snížení edému, a tím k prevenci kaskády posunu tkáně, zvýšení ICP a herniace. Základním kamenem lékařské péče je osmoterapie zahrnující: mannitol a hypertonický fyziologický roztok, ačkoli klinické studie ukázaly, že jsou u syndromu MCA neúčinné. Ve skutečnosti translační studie naznačují, že osmoterapie může ve skutečnosti zvýšit objem infarktu nebo posunu střední čáry, a proto je třeba se jí vyhnout. Léčba mannitolem byla spojena s hypovolémií, hypotenzí a nefrotoxicitou. Studie na zvířatech také ukázaly, že použití osmotických činidel při akutní mrtvici způsobuje zmenšení velikosti normální mozkové tkáně, a tak pravděpodobně zhoršuje posun střední čáry. Vyloučení z těchto nálezů by zahrnovalo pacienty vykazující známky a symptomy hromadného účinku, jako je snížená úroveň vzrušení nebo nevolnost a zvracení; protože jsou vhodnými kandidáty na osmoterapii.

Alternativně se ukázalo, že dekompresivní kraniektomie (DC) významně zlepšuje výsledky mortality ze 78 % na 29 %. Pacienti ve věku 60 let nebo mladší, kteří podstoupili DC do 48 hodin od maligního iktu, měli významně sníženou mortalitu ve srovnání s nejlepší léčbou. Distribuce modifikované Rankinovy ​​škály (mRS) po 1 roce byla také významně odlišná: mRS 4 nebo méně dosáhlo 75 % pacientů ve skupině léčené DC, ve srovnání s pouze 24 % v neoperativní skupině. Směrnice European Stroke Organization (ESO) pro léčbu ischemické cévní mozkové příhody (publikované v roce 2008) doporučují DC do 48 hodin po nástupu symptomů u pacientů do 60 let věku s rozvíjejícím se MCI. Celkově je cílem této studie zhodnotit osmoterapii posunu střední čáry, která je zástupným znakem edému souvisejícího s MCI.