Nudge til at drive omsorgsovergange (REMIND)

Baggrund:

Kvinder med HDP har brug for løbende pleje i perioden efter fødslen og mellem graviditeten. HDP, inklusive præeklampsi (PEC) og svangerskabshypertension (GHTN), komplicerer op til 10 % af alle graviditeter og er forbundet med øjeblikkelig og langvarig kardiovaskulær morbiditet og dødelighed. HDP øger livslang risiko for kronisk hypertension, diabetes, iskæmisk hjertesygdom, slagtilfælde og hjertesvigt. Sorte kvinder har en højere forekomst af HDP og har en uforholdsmæssigt højere sygelighed og dødelighed sammenlignet med ikke-sorte kvinder. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) og American Heart Association (AHA) fremhæver postpartum-perioden som en vigtig mulighed for at identificere og gribe ind over for kvinder med høj risiko for fremtidig kardiovaskulær sygdom (CVD).

Men den nuværende postpartum-praksis adresserer utilstrækkeligt overgange af pleje for kvinder med HDP. En betydelig del af kvinder med HDP ser ikke en forebyggende plejeudbyder (primær pleje, kardiologi) i månederne efter fødslen. Sorte kvinder er særligt udsatte for at blive tabt til opfølgning efter kompliceret graviditet. HSM-programmet er et innovativt, patientcentreret program, der fjernovervåger postpartum blodtryk ved hjælp af en tekstbaseret grænseflade. Det er understøttet af Way to Health-platformen. HSM forbedrer blodtryksstyringen i de to uger efter fødslen og eliminerer raceforskelle i blodtryksbestemmelsen i løbet af den tid. Tilmelding til HSM forbedrede dog ikke opfølgningen i året efter fødslen, idet mindre end 1/3 af kvinderne fik et forebyggende plejebesøg. Dårlig opfølgning er sandsynligvis multifaktoriel, men kan være drevet af utilstrækkelig patientrådgivning i postpartum-perioden. Blandt kvinder indskrevet i HSM blev kun 21 % af kvinderne vejledt til opfølgning med primær pleje, og kun 4 % blev vejledt om CVD-risiko ved deres postpartum besøg baseret på diagramgennemgang.

Nudges er effektive til at ændre medicinsk beslutningstagning og forbedre kliniske resultater. Nudges bruger koncepter fra adfærdsøkonomi til subtilt at ændre beslutningstagningsmiljøet for at lette evidensbaseret pleje og kan leveres til patienter, udbydere eller begge dele. Eksempler på nudges omfatter elektroniske opfordringer til at bestille kræftscreening og elektroniske standarder, der vejleder bestillingspraksis. Nudges er billige, skalerbare ved hjælp af EMR-systemer (Electronic Medical Record) og forbedrer antallet af forebyggende tjenester, herunder influenzavaccination, henvisning til mammografi og statiner til forebyggelse af CVD.

Design:

Denne undersøgelse vil bruge et randomiseret, kontrolleret overlegenhedsforsøg til at evaluere et hospitalsdækkende initiativ til at forbedre rådgivningen for postpartum kvinder, som oplevede HDP under deres graviditet eller i den umiddelbare postpartum periode.

Hypoteser:

1. Efterforskerne antager, at prompten vil øge andelen af ​​kvinder, der rådgives om at skifte pleje til en primær plejeudbyder eller kardiolog efter graviditet (primært resultat).
2. Efterforskerne antager, at udbyderen nudge vil øge andelen af ​​kvinder, der deltager i et forebyggende plejebesøg inden for 6 måneder efter fødslen, vurderet ved diagramgennemgang og patientundersøgelser.

Den daglige HSM-log, der genereres gennem Way to Health-platformen, vil blive brugt til at generere lister over patienter, der er kvalificerede til undersøgelsen. For hver berettiget kvinde vil datoen for og fødselshjælperen for hendes postpartum besøg blive registreret inden for 3 uger efter fødslen.

Patienterne vil derefter blive tilfældigt tildelt en kontrolgruppe uden intervention (sædvanlig pleje gennem HSM) eller interventionsgruppen (læge nudge) ved hjælp af simpel 1:1 randomisering gennem Way to Health Platform. Hvis en kvinde randomiseres til interventionsarmen, vil hendes fødselshjælper til hendes postpartum besøg modtage en personalemeddelelse i Epic (Penn Chart), at udbyderens patient har et kommende postpartum besøg. Beskeden sendes 1 uge før det planlagte besøg. Meddelelsen vil have patientspecifik information, herunder hypertensiv diagnose, blodtryksmedicin(er), diagnosticering af svangerskabsdiabetes og primær plejeudbyder som angivet i Epic-banneret. Meddelelsen vil også have punktsætninger til anbefalet rådgivning og kontaktoplysninger til udbydere af primærpleje og kardiologi ved University of Pennsylvania Health System (UPHS). Der vil være en priksætning, der anbefaler opfølgning med primær pleje eller kardiologi; rådgivning om risiko for fremtidig CVD; og anbefale aspirin i en fremtidig graviditet.

En webbaseret undersøgelse vil blive distribueret til alle kvinder i undersøgelsen 6 måneder efter fødslen gennem Way to Health platformen. Undersøgelsen vil vurdere deltagelse i et forebyggende plejebesøg, sociale determinanter for sundhed, helbredsstatus og forsikringsstatus efter fødslen.

Demografiske karakteristika, medicinsk og obstetrisk historie, hypertensiv lidelse, laboratorietestresultater (trombocyttal, kreatinin, leverfunktionsprøver, urinprotein, total kolesterol, triglycerider, LDL-C, HDL-C, glucose, hæmoglobin A1c), blodtryksmålinger, højde, vægt og kontorbesøg inden for 6 måneder efter levering vil blive abstraheret fra EMR. Detaljeret diagramabstraktion vil blive udført vedrørende rådgivning ved postpartum besøget og yderligere kontorbesøg inden for 6 måneder efter fødslen med fokus på 1) sundhedsvedligeholdelse 2) hypertension eller 3) kardiovaskulær risikoreduktion. To anmeldere vil vurdere rådgivning ved hvert besøg. Efterforskerne vil indhente data om udbydere af obstetriske plejere, herunder niveau (boende læge, behandlende læge, praktiserende sygeplejerske, lægeassistent eller certificeret sygeplejerske jordemoder), køn og år i praksis fra offentligt tilgængelige databaser eller websteder online.