Nudge om zorgtransities te stimuleren (REMIND)

Achtergrond:

Vrouwen met HDP hebben voortdurende zorg nodig in de periode na de bevalling en tussen de zwangerschappen door. HDP, waaronder pre-eclampsie (PEC) en zwangerschapshypertensie (GHTN), compliceren tot 10% van alle zwangerschappen en worden geassocieerd met onmiddellijke en langdurige cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. HDP verhoogt het levenslange risico op chronische hypertensie, diabetes, ischemische hartziekte, beroerte en hartfalen. Zwarte vrouwen hebben een hogere incidentie van HDP en hebben een onevenredig hogere morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met niet-zwarte vrouwen. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en de American Heart Association (AHA) benadrukken de postpartumperiode als een belangrijke gelegenheid om vrouwen met een hoog risico op toekomstige hart- en vaatziekten (HVZ) te identificeren en te behandelen.

De huidige postpartumpraktijken houden echter onvoldoende rekening met overgangen van zorg voor vrouwen met HDP. Een aanzienlijk deel van de vrouwen met HDP ziet in de maanden na de bevalling geen preventieve zorgverlener (eerstelijnszorg, cardiologie). Zwarte vrouwen zijn bijzonder kwetsbaar om verloren te gaan voor follow-up na een gecompliceerde zwangerschap. Het HSM-programma is een innovatief, patiëntgericht programma dat de bloeddruk na de bevalling op afstand bewaakt met behulp van een op tekst gebaseerde interface. Het wordt ondersteund door het platform De Weg naar Gezondheid. HSM verbetert het bloeddrukbeheer in de twee weken na de bevalling en elimineert raciale verschillen in bloeddrukbepaling gedurende die tijd. Inschrijving in HSM verbeterde de follow-up in het jaar na de bevalling echter niet, met minder dan 1/3 van de vrouwen die een preventief zorgbezoek hadden. Slechte follow-up is waarschijnlijk multifactorieel, maar kan worden veroorzaakt door onvoldoende patiëntbegeleiding in de postpartumperiode. Van de vrouwen die deelnamen aan HSM, kreeg slechts 21% van de vrouwen advies over follow-up met eerstelijnszorg en slechts 4% kreeg advies over het risico op hart- en vaatziekten tijdens hun postpartumbezoeken op basis van beoordeling van de dossiers.

Nudges zijn effectief voor het veranderen van medische besluitvorming en het verbeteren van klinische uitkomsten. Nudges maken gebruik van concepten uit de gedragseconomie om op subtiele wijze de besluitvormingsomgeving te veranderen om evidence-based zorg mogelijk te maken en kunnen worden geleverd aan patiënten, zorgverleners of beide. Voorbeelden van nudges zijn onder meer elektronische prompts om kankerscreening te bestellen en elektronische standaardinstellingen die de bestelpraktijken begeleiden. Nudges zijn goedkoop, schaalbaar met behulp van elektronische medische dossiers (EMR) en verbeteren de tarieven van preventieve diensten, waaronder griepvaccinatie, verwijzing naar mammografie en het voorschrijven van statines voor CVD-preventie.

Ontwerp:

Deze studie zal een gerandomiseerde, gecontroleerde superioriteitsstudie gebruiken om een ​​ziekenhuisbreed initiatief te evalueren om de begeleiding te verbeteren voor postpartumvrouwen die HDP hebben ervaren tijdens hun zwangerschap of in de onmiddellijke postpartumperiode.

Hypothesen:

1. De onderzoekers veronderstellen dat de prompt het aantal vrouwen zal doen toenemen dat wordt begeleid bij het overstappen van zorg naar een eerstelijnszorgverlener of cardioloog na de zwangerschap (primair resultaat).
2. De onderzoekers veronderstellen dat de nudge van de aanbieder het aantal vrouwen dat binnen 6 maanden na de bevalling een preventief zorgbezoek bijwoont, zal verhogen, zoals beoordeeld aan de hand van dossieroverzicht en patiëntenenquêtes.

Het dagelijkse HSM-logboek dat wordt gegenereerd via het Way to Health-platform zal worden gebruikt om lijsten te genereren van patiënten die in aanmerking komen voor de studie. Van elke in aanmerking komende vrouw wordt binnen 3 weken na de bevalling de datum van en de verloskundige zorgverlener voor haar postpartumbezoek geregistreerd.

Patiënten worden vervolgens willekeurig toegewezen aan een controlegroep zonder tussenkomst (gebruikelijke zorg via HSM) of de interventiegroep (arts nudge) met behulp van eenvoudige 1:1 randomisatie via het Way to Health Platform. Als een vrouw wordt gerandomiseerd naar de interventie-arm, ontvangt haar verloskundige zorgverlener voor haar postpartumbezoek een personeelsbericht in Epic (Penn Chart) dat de patiënt van de zorgverlener een aankomend postpartumbezoek heeft. Het bericht wordt 1 week voor het geplande bezoek verzonden. Het bericht bevat patiëntspecifieke informatie, waaronder hypertensieve diagnose, bloeddrukmedicatie(s), diagnose van zwangerschapsdiabetes en eerstelijnszorgverlener zoals vermeld in de Epic-banner. Het bericht bevat ook puntzinnen voor aanbevolen counseling en contactgegevens voor zorgverleners in de eerstelijnszorg en cardiologie van de University of Pennsylvania Health System (UPHS). Er zal een stippelzin zijn die follow-up met eerstelijnszorg of cardiologie aanbeveelt; advisering over het risico op toekomstige hart- en vaatziekten; en aspirine aanbevelen bij een toekomstige zwangerschap.

Een webgebaseerde enquête zal 6 maanden na de bevalling worden verspreid onder alle vrouwen in de studie via het Way to Health-platform. De enquête beoordeelt de aanwezigheid bij een preventief zorgbezoek, sociale determinanten van gezondheid, gezondheidsstatus en verzekeringsstatus na de bevalling.

Demografische kenmerken, medische en verloskundige voorgeschiedenis, hypertensieve stoornis, laboratoriumtestresultaten (aantal bloedplaatjes, creatinine, leverfunctietesten, urine-eiwit, totaal cholesterol, triglyceriden, LDL-C, HDL-C, glucose, hemoglobine A1c), bloeddrukmetingen, lengte, gewicht en kantoorbezoeken binnen 6 maanden na bevalling worden uit het EPD gehaald. Gedetailleerde kaartabstractie zal worden uitgevoerd met betrekking tot counseling tijdens het postpartumbezoek en aanvullende kantoorbezoeken binnen 6 maanden na bevalling gericht op 1) gezondheidsonderhoud 2) hypertensie of 3) cardiovasculaire risicovermindering. Bij elk bezoek beoordelen twee beoordelaars de begeleiding. De onderzoekers zullen gegevens over verloskundige zorgverleners inclusief niveau (huisarts, behandelend arts, verpleegkundig specialist, arts-assistent of gecertificeerde verloskundige), geslacht en jaren in de praktijk verkrijgen uit openbaar beschikbare databases of online websites.