Nudge för att driva övergångar av vård (REMIND)

Bakgrund:

Kvinnor med HDP behöver kontinuerlig vård under perioden efter förlossningen och mellan graviditeten. HDP, inklusive havandeskapsförgiftning (PEC) och graviditetshypertoni (GHTN), komplicerar upp till 10 % av alla graviditeter och är associerade med omedelbar och långvarig kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet. HDP ökar livslång risk för kronisk hypertoni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, stroke och hjärtsvikt. Svarta kvinnor har en högre förekomst av HDP och har en oproportionerligt högre sjuklighet och dödlighet jämfört med icke-svarta kvinnor. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) och American Heart Association (AHA) framhåller postpartumperioden som en viktig möjlighet att identifiera och ingripa på kvinnor med hög risk för framtida kardiovaskulär sjukdom (CVD).

Men nuvarande praxis efter förlossningen behandlar otillräckligt övergångar av vård för kvinnor med HDP. En betydande andel kvinnor med HDP träffar inte en förebyggande vårdgivare (primärvård, kardiologi) under månaderna efter förlossningen. Svarta kvinnor är särskilt utsatta för att gå förlorade för uppföljning efter komplicerad graviditet. HSM-programmet är ett innovativt, patientcentrerat program som övervakar postpartum blodtryck på distans med hjälp av ett textbaserat gränssnitt. Det stöds av Way to Health-plattformen. HSM förbättrar blodtryckshanteringen under de två veckorna efter förlossningen och eliminerar rasskillnader i blodtrycksbestämning under den tiden. Inskrivningen till HSM förbättrade dock inte uppföljningen under året efter förlossningen, med mindre än 1/3 av kvinnorna på besök i förebyggande vård. Dålig uppföljning är sannolikt multifaktoriell, men kan drivas av otillräcklig patientrådgivning under postpartumperioden. Bland kvinnor som var inskrivna i HSM rådgavs endast 21 % av kvinnorna vid uppföljning med primärvård och endast 4 % rådgavs om CVD-risk vid sina besök efter förlossningen baserat på diagramgenomgång.

Nudges är effektiva för att förändra medicinskt beslutsfattande och förbättra kliniska resultat. Nudges använder koncept från beteendeekonomi för att subtilt förändra beslutsfattande miljö för att underlätta evidensbaserad vård och kan levereras till patienter, leverantörer eller båda. Exempel på knuffar inkluderar elektroniska uppmaningar om att beställa cancerscreening och elektroniska standardinställningar som vägleder beställningspraxis. Nudges är låga kostnader, skalbara med hjälp av elektroniska journalsystem (EMR) och förbättrar graden av förebyggande tjänster inklusive influensavaccination, remiss till mammografi och statiner för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar.

Design:

Denna studie kommer att använda en randomiserad, kontrollerad överlägsenhetsstudie för att utvärdera ett sjukhusomfattande initiativ för att förbättra rådgivningen för kvinnor efter förlossningen som upplevde HDP under sin graviditet eller under den omedelbara postpartumperioden.

Hypoteser:

1. Utredarna antar att uppmaningen kommer att öka andelen kvinnor som rådfrågas om att byta vård till en primärvårdare eller kardiolog efter graviditeten (primärt resultat).
2. Utredarna antar att leverantörsnuffen kommer att öka andelen kvinnor som deltar i ett förebyggande vårdbesök inom 6 månader efter förlossningen, vilket bedömts av diagramgenomgång och patientundersökningar.

Den dagliga HSM-loggen som genereras genom Way to Health-plattformen kommer att användas för att generera listor över patienter som är kvalificerade för studien. För varje berättigad kvinna kommer datumet för och vårdgivaren för obstetrisk vård för hennes besök efter förlossningen att registreras inom 3 veckor efter förlossningen.

Patienterna kommer sedan att slumpmässigt tilldelas en kontrollgrupp utan intervention (vanlig vård genom HSM) eller interventionsgruppen (läkarnudge) med hjälp av enkel 1:1 randomisering genom Way to Health Platform. Om en kvinna randomiseras till interventionsarmen kommer hennes obstetriska vårdgivare för hennes besök efter förlossningen att få ett personalmeddelande i Epic (Penn Chart) att vårdgivarens patient har ett kommande besök efter förlossningen. Meddelandet skickas 1 vecka före planerat besök. Meddelandet kommer att innehålla patientspecifik information, inklusive hypertonidiagnos, blodtrycksmedicin(er), graviditetsdiabetesdiagnos och primärvårdsgivare som anges i Epic-bannern. Meddelandet kommer också att ha punktfraser för rekommenderad rådgivning och kontaktinformation för primärvårds- och kardiologileverantörer vid University of Pennsylvania Health System (UPHS). Det kommer att finnas en punktfras som rekommenderar uppföljning med primärvård eller kardiologi; rådgivning om risken för framtida hjärt-kärlsjukdom; och rekommendera aspirin i en framtida graviditet.

En webbaserad undersökning kommer att distribueras till alla kvinnor i studien 6 månader efter förlossningen via plattformen Way to Health. Undersökningen kommer att bedöma närvaro vid ett förebyggande vårdbesök, sociala bestämningsfaktorer för hälsa, hälsotillstånd och försäkringsstatus efter förlossningen.

Demografiska egenskaper, medicinsk och obstetrisk historia, hypertoni, laboratorietestresultat (trombocytantal, kreatinin, leverfunktionstester, urinprotein, totalt kolesterol, triglycerider, LDL-C, HDL-C, glukos, hemoglobin A1c), blodtrycksmätningar, längd, vikt och kontorsbesök inom 6 månader efter leverans kommer att tas från EMR. Detaljerad diagramabstraktion kommer att utföras angående rådgivning vid postpartumbesöket och ytterligare kontorsbesök inom 6 månader efter förlossningen med fokus på 1) hälsovård 2) hypertoni eller 3) kardiovaskulär riskminskning. Två granskare kommer att bedöma rådgivning vid varje besök. Utredarna kommer att få data om obstetriska vårdgivare inklusive nivå (bosatt läkare, behandlande läkare, sjuksköterska, läkarassistent eller legitimerad sjuksköterska barnmorska), kön och år i praktiken från allmänt tillgängliga databaser eller webbsidor online.