Empuje para impulsar las transiciones de la atención (REMIND)

Fondo:

Las mujeres con HDP necesitan atención continua en el período posparto y entre embarazos. La HDP, incluida la preeclampsia (PEC) y la hipertensión gestacional (GHTN), complican hasta el 10% de todos los embarazos y se asocian con morbilidad y mortalidad cardiovascular inmediata y a largo plazo. HDP aumenta el riesgo de por vida de hipertensión crónica, diabetes, cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Las mujeres negras tienen una mayor incidencia de HDP y tienen una morbilidad y mortalidad desproporcionadamente más altas en comparación con las mujeres que no son negras. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) enfatizan el período posparto como una oportunidad importante para identificar e intervenir en mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en el futuro.

Sin embargo, las prácticas posparto actuales abordan de manera inadecuada las transiciones de atención para mujeres con HDP. Una proporción significativa de mujeres con HDP no consulta a un proveedor de atención preventiva (atención primaria, cardiología) en los meses posteriores al parto. Las mujeres negras son particularmente vulnerables a perderse en el seguimiento después de un embarazo complicado. El programa HSM es un programa innovador centrado en el paciente que controla la presión arterial posparto de forma remota mediante una interfaz basada en texto. Cuenta con el apoyo de la plataforma Way to Health. HSM mejora el control de la presión arterial en las dos semanas posteriores al parto y elimina las disparidades raciales en la determinación de la presión arterial durante ese tiempo. Sin embargo, la inscripción en HSM no mejoró el seguimiento en el año posterior al parto, con menos de 1/3 de las mujeres teniendo una visita de atención preventiva. Es probable que el seguimiento deficiente sea multifactorial, pero puede deberse a un asesoramiento inadecuado de la paciente en el período posparto. Entre las mujeres inscritas en HSM, solo el 21 % de las mujeres recibieron asesoramiento sobre el seguimiento con atención primaria y solo el 4 % recibieron asesoramiento sobre el riesgo de ECV en sus visitas posparto según la revisión de historias clínicas.

Los empujones son efectivos para cambiar la toma de decisiones médicas y mejorar los resultados clínicos. Los empujones utilizan conceptos de la economía del comportamiento para cambiar sutilmente el entorno de toma de decisiones para facilitar la atención basada en la evidencia y pueden entregarse a pacientes, proveedores o ambos. Los ejemplos de nudges incluyen indicaciones electrónicas para solicitar exámenes de detección de cáncer y valores predeterminados electrónicos que guían las prácticas de pedido. Los empujones son de bajo costo, escalables utilizando sistemas de registros médicos electrónicos (EMR) y mejoran las tasas de servicios preventivos, incluida la vacunación contra la influenza, la remisión a mamografías y la prescripción de estatinas para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Diseño:

Este estudio utilizará un ensayo de superioridad controlado y aleatorizado para evaluar una iniciativa de todo el hospital para mejorar el asesoramiento para las mujeres posparto que experimentaron HDP durante el embarazo o en el período posparto inmediato.

Hipótesis:

1. Los investigadores plantean la hipótesis de que el aviso aumentará la proporción de mujeres asesoradas sobre la transición de la atención a un proveedor de atención primaria o cardiólogo después del embarazo (resultado principal).
2. Los investigadores plantean la hipótesis de que el empujón del proveedor aumentará la proporción de mujeres que asisten a una visita de atención preventiva dentro de los 6 meses posteriores al parto, según lo evaluado por la revisión de historias clínicas y las encuestas de pacientes.

El registro diario de HSM generado a través de la plataforma Way to Health se utilizará para generar listas de pacientes elegibles para el estudio. Para cada mujer elegible, se registrará la fecha y el proveedor de atención obstétrica de su visita posparto dentro de las 3 semanas posteriores al parto.

Luego, los pacientes serán asignados al azar a un grupo de control sin intervención (atención habitual a través de HSM) o al grupo de intervención (empuje del médico) utilizando una aleatorización simple 1:1 a través de la plataforma Way to Health. Si una mujer se asigna al azar al brazo de intervención, su proveedor de atención obstétrica para su visita posparto recibirá un mensaje del personal en Epic (Penn Chart) que indica que la paciente del proveedor tiene una próxima visita posparto. El mensaje se enviará 1 semana antes de la visita programada. El mensaje tendrá información específica del paciente, incluido el diagnóstico de hipertensión, los medicamentos para la presión arterial, el diagnóstico de diabetes gestacional y el proveedor de atención primaria, como se indica en el anuncio de Epic. El mensaje también tendrá frases de puntos para el asesoramiento recomendado y la información de contacto de los proveedores de atención primaria y cardiología del Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania (UPHS). Habrá una frase con puntos que recomiende el seguimiento con atención primaria o cardiología; asesoramiento sobre el riesgo de ECV en el futuro; y recomendar aspirina en un futuro embarazo.

Se distribuirá una encuesta basada en la web a todas las mujeres del estudio 6 meses después del parto a través de la plataforma Way to Health. La encuesta evaluará la asistencia a una visita de atención preventiva, los determinantes sociales de la salud, el estado de salud y el estado del seguro después del parto.

Características demográficas, antecedentes médicos y obstétricos, trastorno hipertensivo, resultados de exámenes de laboratorio (recuento de plaquetas, creatinina, pruebas de función hepática, proteína en orina, colesterol total, triglicéridos, LDL-C, HDL-C, glucosa, hemoglobina A1c), mediciones de presión arterial, la altura, el peso y las visitas al consultorio dentro de los 6 meses posteriores al parto se extraerán del EMR. Se realizará una extracción detallada del cuadro con respecto al asesoramiento en la visita posparto y visitas adicionales al consultorio dentro de los 6 meses posteriores al parto, centrándose en 1) el mantenimiento de la salud, 2) la hipertensión o 3) la reducción del riesgo cardiovascular. Dos revisores evaluarán el asesoramiento en cada visita. Los investigadores obtendrán datos sobre los proveedores de atención obstétrica, incluido el nivel (médico residente, médico tratante, enfermera practicante, asistente médico o enfermera partera certificada), sexo y años de práctica de bases de datos disponibles públicamente o sitios web en línea.