Telesundhed og måltidserstatning pilotprogram for patienter med diabetes

Introduktion: Større brug af teknologi vil give patienter med diabetes i insulinbehandling mulighed for at optimere deres glukoseniveauer, begrænse input fra sundhedsudbydere og dermed markant reducere omkostningerne til sundhedspersonalets honorarer. En nøglekomponent, der kræves for at implementere træning i brugen af ​​denne teknologi, er et intensivt program for selvstyring, som anvender automatiseret, skybaseret glukosedataoverførsel og -lagring sammen med analyse og algoritme og endokrinologbaserede behandlingsanbefalinger. Hypotesen, der skal testes i denne undersøgelse, er at demonstrere, at inddragelse af den teknologibaserede tilgang frem for standardbehandling vil statistisk signifikant forbedre primære og sekundære endepunkter. En enkel, teknologisk tilgang er bedst egnet til undertjente befolkninger, hvor medicinske ressourcer til patienter med diabetes er knappe. En succesfuld undersøgelse vil styrke begrundelsen for at bruge Cloud-baserede måler- og analysesystemer.

Baggrund: Diabetes mellitus er en meget almindelig sygdom med 22,3 millioner ramt i USA og med anslåede årlige omkostninger på $245 milliarder(1). Omkring 18 millioner mennesker dør hvert år af hjerte-kar-sygdomme, for hvilke diabetes og hypertension er væsentlige disponerende faktorer. Forekomsten af ​​diabetes i USA anslås at stige fra 7,4 % i 2014 til 12 % i 2025. Stigningen er primært drevet af stigningen i fedme. Dette er ikke udelukkende et USA-problem, da antallet af patienter med diabetes globalt vil stige til 380 millioner fra 246 millioner i 2007.(2) Meget af denne stigning kan tilskrives stigningen i fedme både globalt og specifikt i USA (2) .

American Diabetes Association anbefaler henvisning til en endokrinolog, når patienterne ikke opnår de ønskede mål for behandlingen, nemlig en HbA1C på eller under 7,0 % (3) I standardbehandlingsarmen i DCCT er median Hb A1C dokumenteret under konventionel behandling. var 8,9%, og kun 12% af patienterne var på eller under 7%.(ref). Disse data tyder på, at en stor del af patienter med diabetes bør henvises til en endokrinolog for rådgivning og/eller behandling. Data fra arbejdsstyrken rapporterer imidlertid, at kun 15 % % af patienter med diabetes i øjeblikket vurderes af endokrinologer(4). En del af årsagen er forskellen i antallet af endokrinologer i arbejdsstyrken i USA. Der er de 5496 bestyrelsescertificerede voksne endokrinologer i USA i øjeblikket(4) med en anslået forskel på 1500 endokrinologer i 2014. Denne forskel, som anslås at vokse til 2700 i 2025, medmindre flere endokrinologer er uddannet. Diabetes. Da diabetesbehandling repræsenterer 46,1 % af de kodede besøg hos endokrinologer(4), og der er en betydelig forskel i arbejdsstyrken, er det indlysende, hvorfor endokrinologernes involvering er begrænset.

Dataene beskrevet ovenfor afslører, at der er behov for nye tilgange til at forbedre behandlingen af ​​patienter med diabetes. Dette er måske mere relevant for patienter, der bor i landlige, ufortjente områder, hvor adgangen til specialister, primære sundhedsteams med fokus på håndtering af diabetes og primære udbydere er begrænset af professionelle, geografiske og økonomiske overvejelser(5) (ref) .

En foreslået løsning på adgangsproblemet i landdistrikterne er brugen af ​​telesundhed og telemedicin. Telesundhed er defineret som adgang til udbydere og uddannelsesressourcer via video, smartphone, computer, telefon, skybaserede glukosemålere, sms og andre metoder til hurtig kommunikation. Telemedicin refererer specifikt til patientmøder med udbydere via tv-interaktioner i realtid. Disse metoder kan afhjælpe adgangsproblemer på grund af geografi, tilgængeligheden af ​​endokrinologer og omkostningerne ved specifikke klinikbesøg. Pilotdata fra Kaiser Permanente Healthcare-systemet tyder på, at 90 % af møder med patienter med diabetes kan erstattes via telehealth-metodologi.

Selv med brug af telehealth-teknologi er antallet af udbydere, endokrinologer, undervisere og medlemmer af tværfaglige teams med diabetesfokus begrænset. En løsning på dette problem er at lære patienten selvledelse. Det er en hypotese, at et intensivt, 6 måneders uddannelsesprogram i selvledelse markant vil reducere behovet for sundhedspersonale og endokrinologer på lang sigt og vil resultere i forbedret glukosekontrol og en reduktion er komplikationer relateret til dårlig kontrol.

Publicerede data om evnen til at forbedre glukosekontrol ved brug af telesundhed har været både positive og negative (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25), og konklusionerne vedrørende klinisk nytte er kontroversielle. Imidlertid identificerede en nylig metaanalyse de nøgletræk, der er nødvendige for statistisk signifikant forbedring af HbA1C-niveau og andre parametre. Jo større antal af de syv implementerede nøglekomponenter, jo større succes med at sænke HbA1C. De 7 nøgleelementer omfatter (1) patientuddannelse (2) uddannelse af udbyder (3) struktureret SMBG-selvmonitorering af blodsukker (4) etablering af specifikke SMBG-mål (5) kost- og træningsdatafeedback (6) glukosedata, der bruges til at ændre behandling (7) interaktiv kommunikation eller fælles beslutningstagning. Hver af disse komponenter vil blive indbygget i den foreslåede undersøgelse.

Det overordnede mål med denne undersøgelse vil være at demonstrere, at et 6 måneders intensivt selvledelsesprogram, der anvender telehealth-metodologi, vil resultere i langsigtet forbedring af glukosekontrol og i sidste ende i frekvensen af ​​komplikationer, dette vil involvere. Der forventes adskillige barrierer for opnåelse af disse mål, baseret på offentliggjorte data, som påvirkede protokoldesign. Disse omfatter: mangel på en hjemmecomputer eller smartphone; manglende viden, brug og/eller uddannelse vedrørende computere, omkostninger til glukoseteststrimler, problemer med refusion, problemer med kommunikation med elektroniske journaler og effektive hurtige tilbagemeldingsmekanismer.

Vores foreløbige data: Telcare-måleren, skybaseret glukoseovervågningssystem er blevet betatestet af projektteamet og udvalgt til brug. Til at begynde med blev tilgængeligheden af ​​flere smartphones, Bluetooth-baserede elektroniske dataoverførselssystemer vurderet og afvist på baggrund af kompleksitet. Senere blev Livongo-systemet evalueret, og jeg fandt ud af, at udbyderen T-moble havde begrænset til ingen dækning i det område, der betjenes af patientpopulationen (dvs. patienter, der betjenes af Tri-Area og Bland County Community Health-systemerne. En geografisk kørsel gennem undersøgelse af området afslørede, at Verizon-signalet, vurderet på en Samsung-smartphone, så ud til at have tilstrækkeligt signal. To sygeplejersker brugte derefter det Verizon-baserede Telcare-system og dokumenterede dets anvendelighed i klinikken og oplandet. Endelig har en testpatient brugt Telcare-systemet i 2 måneder med brug af 7, 14, 21 og 30 dages registreringssoftware og demonstreret brugervenlighed, transmission af data til EPIC (EMR, der bruges af University of Virginia-UVA) og feedback-justering af insulindoser. På disse grundlag er Telcare-systemet valgt til brug. Glucommander-ambulant-algoritmen er direkte knyttet til Telcare-dashboardet og vil give anbefalinger om justering af insulindoser. Dosisændringerne vil blive overvåget af endokrinologen.

Diabetes teleuddannelsessegmentet i dette projekt er blevet udviklet og udført af Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) ved UVA i løbet af de sidste ti år som en del af et State of Virginia-finansieret projekt. Som beskrevet i appendiks består dette af undervisningstimer leveret til landdistrikter (Federalt kvalificeret sundhedscenter og lokale sundhedsafdelinger) via telekonferencer med komponenter af didaktisk materialepræsentationer og spørgsmål og svar perioder. Disse diabetes tele-undervisningsklasser vil blive brugt med mindre ændringer i dette projekt.

Programmets unikke karakter: Dette program er designet til at imødekomme et unikt behov hos patienter i underbetjente områder, hvor der ikke er adgang til endokrinolog, certificerede diabetesundervisere eller tilstrækkeligt antal sundhedsudbydere til at imødekomme behovene hos det stigende antal patienter med diabetes . Brug af skybaseret glukosemonitorering og telemedicin vil vise sig at være et effektivt middel til at håndtere patienter til reducerede omkostninger og større effekt. Begrundelse: Der er et utilstrækkeligt antal endokrinologer certificerede diabetesundervisere og tilstrækkeligt uddannede sundhedsudbydere til at lette fremragende glukosekontrol hos patienter med insulin, der kræver diabetes mellitus i landdistrikterne. En central løsning på dette problem er intensivt at uddanne patienter i diabetes selvledelse, så de kan håndtere deres egen sygdom med markant reduceret fagligt input. Større selvledelse vil således på lang sigt reducere kravene til sundhedsudbydernes input og de samlede omkostninger. Patienter med diabetes i underbetjente områder har begrænset adgang til sundhedsudbydere og vil drage fordel af et intensivt diabetes-selvledelsesprogram baseret på praktisk, brugervenlig, cloud-baseret internetteknologi med endokrinologdrevne terapeutiske anbefalinger kombineret med diabetes tele-undervisning .

Hypotese: Denne undersøgelse er baseret på hypotesen om, at automatisk registrering og skybaseret dataoverførsel og analyse af glukosedata med peer-baseret overvågning markant vil forbedre compliance og forbedre glukosekontrol. Manuel snarere end automatisk registrering af glukoselogfiler og indsendelse til sundhedsudbydere er forbundet med dårlig compliance og dermed ringere resultater. Endelig vil et intensivt uddannelsesprogram i selvledelse resultere i bedre langsigtet glukosekontrol og reduktion af komplikationer.

Elimination/forbedring af offentliggjorte barrierer: Der vil blive taget flere skridt for at forbedre de offentliggjorte barrierer beskrevet ovenfor. Patienterne vil blive forsynet med Telcare-målere og glukoseteststrimler. Disse målere uplinker automatisk glukosedata til skyen via Verizon og eliminerer behovet for smartphones og hjemmecomputere. Brug af University of Virginia Telemedicine Office og telefondikteringskapacitet vil gøre det muligt at indtaste kliniske data og laboratoriedata i den elektroniske EPIC-journal. Ugentlige eller hver fjortende dag vil telefon- og telemedicinmøder blive brugt til hurtig feedback. De føderalt finansierede Community Heath Center-programmer vil hjælpe med økonomiske vanskeligheder.

Beskrivelse af undersøgelsen

Studiesteder:

• Føderalt finansierede Community Health Centers-programmer -Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd og Ferrum)

Teknologikomponenter: Flere aspekter af teknologien vil lette succesen af ​​dette program. Disse omfatter bl.a

• Internetbaseret glukoseovervågningsprogram, der bruger Telcare-måleren, glukosestrips, online databehandling og glucommander-ambulant dashboard.
• Telemedicinske konsultationsbesøg hos endokrinolog fra UVA med assistance fra en sygeplejerske/diabetes pædagog på stedet, som vil være sammen med patienten
• Teleuddannelsessessioner
• Vimeo baseret programbeskrivelse og introduktion
• Dex Com kontinuerlig glukosemonitor (en uges brug til basislinjeinformation)

Teknologitræning: Hver patient vil blive evalueret på stedet af Dr. Richard Santen, undersøgelsens endokrinolog, og på det tidspunkt vil han overvåge visse pædagogiske elementer med sygeplejerske/diabetesunderviser og patient på stedet. Disse vil omfatte:

• Instruktion i brug af Jabber-programmet til at opretholde HIPPA-fortrolighed
• Demonstrere brug af videogrænsefladen
• Visning af en Vimeo-film, der beskriver det fulde program og alle dets elementer. Kost: Konceptet med "måltidserstatninger" til forbedring af glukosekontrol hos patienter med diabetes mellitus er blevet undersøgt tidligere, men aldrig anvendt på populationer af patienter i undertjente landdistrikter. Ernæringsplan D giver en afbalanceret, diabetisk diæt med 1800 kalorier for mænd og 1200 for kvinder. Både frosne og ikke-frosne komponenter sendes hver uge. En rådgiver fra Nutrisystems står til rådighed for coaching og instruktion i brugen af ​​kosten. PI'en for dette pilotprojekt har betatestet systemet og fandt det brugervenligt og særdeles veldesignet med farvekodning og levering af kaloriefattige, sultreducerende snacks.

Diabetes selvledelsesuddannelse:

• Udnyttelse af omfattende tele-undervisningssessioner udviklet af VCDPE ved University of Virginia (se appendiks for liste). Disse vil blive leveret ved telekonferencer med månedlige intervaller og vil omfatte uddannelsesressourcer, der er blevet valideret og i øjeblikket i brug.

Inklusionskriterier:

• Vedvarende dårligt kontrolleret diabetes mellitus
• alderen 18-75
• nyrefunktion mindst 50 % af normal eller derover

• Patient kompetent til at bruge måler

  o HbA1C > 8,0 % kontinuerligt i > 1 år med mindst 2 HbA1C-værdier Eksklusionskriterier: (fra VA-studie 2016 -Crowley et al Telemed og Telehealth )

• aktivt alkohol/stofmisbrug
• aktiv kræftbehandling
• HIV/AIDS
• Organtransplantation

• Skrumpelever

  • hørelse, tale eller kognitiv svækkelse'
  • demens eller psykose
  • manglende evne til at tale engelsk eller interagere effektivt med en tolk
  • livstruende sygdom nylig kardiovaskulær hændelse eller slagtilfælde
  • tidligere hypoglykæmisk anfald eller koma
  • Afvisning af selvmonitorering af glukose
  • Brug af subkutane insulininfusionspumper
  • > 75 år eller < 18 år Beboere på plejehjem eller udvidet institution

Varighed af selvledelsesuddannelseskomponent:

• 6 måneder Antal patienter

  • 3 patienter om måneden over en 24 måneders periode eller 72 patienter i alt
  • Primære undersøgelses endepunkter:
• Hb1C ved 3 og 6 måneder
• gennemsnitlige blodsukker fra optegnelser opnået ved slutningen af ​​seks måneders undersøgelse

Sekundære endepunkter:

• Lipidniveauer
• Vægt/BMI
• Normalitet af omfattende paneldata
• Urin albumin kreatinin ratio
• LDL kolesterol