Pilotprogram for telehelse og måltidserstatning for pasienter med diabetes

Introduksjon: Større bruk av teknologi vil gjøre det mulig for pasienter med diabetes på insulinbehandling å optimalisere glukosenivåene sine, begrense innspill fra helsepersonell, og dermed redusere kostnadene for helsepersonells honorarer markant. En nøkkelkomponent som kreves for å implementere opplæring i bruk av denne teknologien er et intensivt program for selvstyring som bruker automatisert, skybasert overføring av glukosedata og lagring sammen med analyse og algoritme og endokrinologbaserte behandlingsanbefalinger. Hypotesen som skal testes i denne studien er å demonstrere at inkludering av den teknologibaserte tilnærmingen i stedet for standardbehandling vil statistisk signifikant forbedre primære og sekundære endepunkter. En enkel, teknologisk tilnærming er best egnet for undertjente populasjoner der medisinske ressurser for pasienter med diabetes er knappe. En vellykket studie vil styrke begrunnelsen for bruk av skybaserte måler- og analysesystemer.

Bakgrunn: Diabetes mellitus er en svært vanlig sykdom med 22,3 millioner rammet i USA og med estimerte årlige kostnader på 245 milliarder dollar(1). Omtrent 18 millioner mennesker dør hvert år av hjerte- og karsykdommer, som diabetes og hypertensjon er store disponerende faktorer for. Prevalensen av diabetes i USA anslås å øke fra 7,4 % i 2014 til 12 % i 2025. Økningen er primært drevet av økningen i fedme. Dette er ikke utelukkende et USA-problem, da antallet pasienter med diabetes globalt vil øke til 380 millioner fra 246 millioner i 2007.(2) Mye av denne økningen kan tilskrives økningen i fedme både globalt og spesifikt i USA (2) .

American Diabetes Association anbefaler henvisning til en endokrinolog når pasienter ikke oppnår de ønskede behandlingsmålene, nemlig en HbA1C på eller under 7,0 % (3) I standardbehandlingsarmen til DCCT, er median Hb A1C dokumentert under konvensjonell behandling. var 8,9 % og bare 12 % av pasientene var på eller under 7 %.(ref). Disse dataene tyder på at en stor del av pasienter med diabetes bør henvises til en endokrinolog for råd og/eller behandling. Arbeidsstyrkedata rapporterer imidlertid at bare 15 % % av pasientene med diabetes for tiden blir evaluert av endokrinologer(4). Noe av årsaken er gapet i antall endokrinologer i arbeidsstyrken i USA. Det er 5496 styresertifiserte voksne endokrinologer i USA for øyeblikket(4) med et estimert gap på 1500 endokrinologer i 2014. Dette gapet som anslås å vokse til 2700 innen 2025 med mindre flere endokrinologer er utdannet. Diabetes. Ettersom diabetesbehandling utgjør 46,1 % av de kodede besøkene til endokrinologer(4), og det er et betydelig gap i arbeidsstyrken, er det åpenbart hvorfor involveringen av endokrinologer er begrenset.

Dataene beskrevet ovenfor viser at det er behov for nye tilnærminger for å forbedre omsorgen for pasienter med diabetes. Dette er kanskje mer relevant for pasienter som bor i landlige, ufortjente områder der tilgang til spesialister, primærhelseteam fokusert på behandling av diabetes og primærhelsepersonell er begrenset av faglige, geografiske og økonomiske hensyn(5) (ref) .

En foreslått løsning på tilgangsproblemet på landsbygda er bruk av telehelse og telemedisin. Telehelse er definert som tilgang til tilbydere og utdanningsressurser via video, smarttelefon, datamaskin, telefon, skybaserte glukosemålere, tekstmeldinger og andre metoder for rask kommunikasjon. Telemedisin refererer spesifikt til pasientmøter med leverandører via TV-interaksjoner i sanntid. Disse metodene kan lindre tilgangsproblemene på grunn av geografi, tilgjengeligheten av endokrinologer og kostnadene ved spesifikke klinikkbesøk. Pilotdata fra Kaiser Permanente Health Care System tyder på at 90 % av møtene med pasienter med diabetes kan erstattes via telehelsemetodikk.

Selv med bruk av telehelseteknologi er antallet leverandører, endokrinologer, lærere og medlemmer av tverrfaglige team med diabetesfokus begrenset. En løsning på dette problemet er å lære pasienten selvledelse. Det antas at et intensivt, 6 måneders utdanningsprogram i selvledelse vil redusere behovet for helsepersonell og endokrinologer markant på lang sikt og vil resultere i forbedret glukosekontroll og en reduksjon er komplikasjoner knyttet til dårlig kontroll.

Publiserte data om evnen til å forbedre glukosekontroll ved bruk av telehelse har vært både positive og negative(3;6;7;8;9-12;13-17;17-25) og konklusjonene angående klinisk nytte er kontroversielle. En fersk metaanalyse identifiserte imidlertid nøkkeltrekkene som er nødvendige for statistisk signifikant forbedring i HbA1C-nivå og andre parametere. Jo større antall av de syv nøkkelkomponentene som er implementert, desto større suksess med å senke HbA1C. De 7 nøkkelelementene inkluderer (1) Pasientutdanning (2) leverandørutdanning (3) strukturert SMBG-selvovervåking av blodsukker (4) etablering av spesifikke SMBG-mål (5) diett- og treningsdatatilbakemelding (6) glukosedata brukt til å modifisere behandling (7) interaktiv kommunikasjon eller delt beslutningstaking. Hver av disse komponentene vil bli bygget inn i den foreslåtte studien.

Det overordnede målet med denne studien vil være å demonstrere at et 6 måneders, intensivt selvledelsesprogram ved bruk av telehelsemetodikk vil resultere i langsiktig forbedring av glukosekontroll og til slutt i frekvensen av komplikasjoner dette vil innebære. Det forventes flere barrierer for å oppnå disse målene, basert på publiserte data, som påvirket protokolldesign. Disse inkluderer: mangel på en hjemmedatamaskin eller smarttelefon; mangel på kunnskap, bruk og/eller opplæring angående datamaskiner, kostnader for glukoseteststrimler, problemer med refusjon, problemer med kommunikasjon med elektroniske journaler, og effektive raske tilbakemeldingsmekanismer.

Våre foreløpige data: Telcare-måleren, skybasert glukoseovervåkingssystem har blitt betatestet av prosjektteamet og valgt ut for bruk. Til å begynne med ble tilgjengeligheten av flere smarttelefoner, Bluetooth-baserte elektroniske dataoverføringssystemer evaluert og avvist på grunnlag av kompleksitet. Senere ble Livongo-systemet evaluert og det ble funnet at leverandøren T-moble hadde begrenset til ingen dekning i området som ble betjent av pasientpopulasjonen (dvs. pasienter som ble betjent av Tri-Area og Bland County Community Health-systemene. En geografisk undersøkelse av området viste at Verizon-signalet, vurdert på en Samsung-smarttelefon, så ut til å ha tilstrekkelig signal. To sykepleiere brukte deretter det Verizon-baserte Telcare-systemet og dokumenterte nytten i klinikken og nedslagsfeltet. Endelig har en testpasient brukt Telcare-systemet i 2 måneder med bruk av 7, 14, 21 og 30 dagers registreringsprogramvare og demonstrert brukervennlighet, overføring av data til EPIC (EMR brukt av University of Virginia-UVA) og tilbakemeldingsjustering av insulindoser. På disse grunnlagene er Telcare-systemet valgt for bruk. Glucommander-poliklinisk algoritmen er direkte knyttet til Telcare-dashbordet og vil gi anbefalinger om justering av insulindoser. Doseendringene vil bli overvåket av endokrinologen.

Diabetes telepedagogisk segment av dette prosjektet har blitt utviklet og utført av Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) ved UVA i løpet av de siste ti årene som en del av et statlig Virginia-finansiert prosjekt. Som beskrevet i vedlegget, består dette av undervisningsklasser levert til landlige områder (Federalt kvalifisert helsesenter og lokale helseavdelinger) via telekonferanse med komponenter av didaktisk materiale presentasjoner og spørsmål og svar perioder. Disse teleundervisningsklassene for diabetes vil bli brukt med mindre modifikasjoner i dette prosjektet.

Unik karakter av programmet: Dette programmet er utviklet for å møte et unikt behov hos pasienter i undertjente områder der det ikke er tilgang til endokrinolog, sertifiserte diabetespedagoger eller tilstrekkelig antall helsepersonell til å møte behovene til det økende antallet pasienter med diabetes . Bruk av skybasert glukoseovervåking og telemedisin vil vise seg å være et effektivt middel for å håndtere pasienter til reduserte kostnader og større innvirkning Begrunnelse: Det er et utilstrekkelig antall endokrinologsertifiserte diabetespedagoger, og tilstrekkelig opplærte helsepersonell til å tilrettelegge for utmerket glukosekontroll hos pasienter med insulin som krever diabetes mellitus i landlige områder. En sentral løsning på dette problemet er å intensivt utdanne pasienter i diabetes selvbehandling for at de skal kunne håndtere sin egen sykdom med markant redusert faglig innsats. Større selvledelse vil dermed redusere krav til helsepersonellinnsats og totale kostnader på lang sikt. Pasienter med diabetes i underbetjente områder har begrenset tilgang til helsepersonell og vil dra nytte av et intensivt diabetes-selvbehandlingsprogram basert på praktisk, brukervennlig, skybasert internettteknologi med endokrinologdrevne terapeutiske anbefalinger kombinert med diabetes-teleutdanning .

Hypotese: Denne studien er basert på hypotesen om at automatisk registrering og skybasert dataoverføring og analyse av glukosedata med peer-basert overvåking markant vil forbedre samsvar og forbedre glukosekontroll. Manuell snarere enn automatisk registrering av glukoselogger og innsending til helsepersonell er assosiert med dårlig etterlevelse og dermed dårligere resultater. Endelig vil et intensivt opplæringsprogram i selvledelse resultere i bedre langsiktig glukosekontroll og reduksjon av komplikasjoner.

Eliminering/forbedring av publiserte barrierer: Det vil bli tatt flere skritt for å forbedre de publiserte barrierene beskrevet ovenfor. Pasientene vil få Telcare-målere og glukoseteststrimler. Disse målerne oppkobler glukosedata automatisk til skyen via Verizon og eliminerer behovet for smarttelefoner og hjemmedatamaskiner. Bruk av University of Virginia Telemedicine Office og telefondiktering vil tillate at kliniske data og laboratoriedata legges inn i den elektroniske EPIC-journalen. Ukentlig eller fjorten dagers telefon- og telemedisinmøter vil bli brukt for rask tilbakemelding. De føderalt finansierte Community Heath Center-programmene vil hjelpe med økonomiske vanskeligheter.

Beskrivelse av studien

Studiesteder:

• Federalt finansierte Community Health Centers-programmer - Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd og Ferrum)

Teknologikomponenter: Flere aspekter ved teknologien vil lette suksessen til dette programmet. Disse inkluderer

• Internett-basert glukoseovervåkingsprogram som bruker Telcare-måleren, glukosestrips, online databehandling og glucommander-poliklinisk dashboard.
• Telemedisinsk konsultasjonsbesøk med endokrinolog fra UVA med assistanse fra en sykepleier/diabetespedagog på stedet som vil være sammen med pasienten
• Telepedagogiske økter
• Vimeo basert programbeskrivelse og introduksjon
• Dex Com kontinuerlig glukosemonitor (bruk i én uke for informasjon om utgangspunktet)

Teknologiopplæring: Hver pasient vil bli evaluert på stedet av Dr. Richard Santen, studieens endokrinolog, og på det tidspunktet vil han overvåke visse pedagogiske elementer med sykepleier/diabetespedagog og pasient på stedet. Disse vil inkludere:

• Instruksjon i bruk av Jabber-programmet for å opprettholde HIPPA-konfidensialitet
• Demonstrere bruk av videogrensesnittet
• Visning av en Vimeo-film som beskriver hele programmet og alle dets elementer. Kosthold: Konseptet med "måltidserstatninger" for forbedring av glukosekontrollen til pasienter med diabetes mellitus har blitt studert tidligere, men aldri brukt på populasjoner av pasienter i undertjente, landlige områder. Ernæringsplan D gir et balansert, diabetisk kosthold med 1800 kalorier for menn og 1200 for kvinner. Både frosne og ikke-frosne komponenter sendes hver uke. En rådgiver fra Nutrisystems er tilgjengelig for coaching og instruksjon i bruk av dietten. PI-en til dette pilotprosjektet har betatestet systemet og funnet ut at det er brukervennlig og svært godt designet med fargekoding og tilveiebringelse av kalorifattige, sultreduserende snacks.

Diabetes selvledelsesutdanning:

• Utnyttelse av omfattende tele-undervisningsøkter utviklet av VCDPE ved University of Virginia (se vedlegg for liste). Disse vil bli gitt ved telekonferanser med månedlige intervaller og vil inkludere utdanningsressurser som er validert og er i bruk.

Inklusjonskriterier:

• Vedvarende dårlig kontrollert diabetes mellitus
• alderen 18-75
• nyrefunksjon minst 50 % av normal eller høyere

• Pasient kompetent til å bruke måler

  o HbA1C > 8,0 % kontinuerlig i > 1 år med minst 2 HbA1C-verdier Eksklusjonskriterier: (fra VA-studie 2016 -Crowley et al Telemed og Telehealth )

• aktivt alkohol/rusmisbruk
• aktiv kreftbehandling
• HIV/AIDS
• Organtransplantasjon

• Skrumplever i leveren

  • hørsel, tale eller kognitiv svikt'
  • demens eller psykose
  • manglende evne til å snakke engelsk eller samhandle effektivt med en tolk
  • livstruende sykdom nylig kardiovaskulær hendelse eller hjerneslag
  • tidligere hypoglykemisk anfall eller koma
  • Nekter å utføre egenkontroll av glukose
  • Bruk av subkutane insulininfusjonspumper
  • > 75 år eller < 18 år Beboere på sykehjem eller utvidet anlegg

Varighet av selvledelsesutdanningskomponent:

• 6 måneder Antall pasienter

  • 3 pasienter per måned over en 24 måneders periode eller 72 pasienter totalt
  • Primære endepunkter for studien:
• Hb1C ved 3 og 6 måneder
• gjennomsnittlig blodsukker fra registreringer oppnådd ved slutten av seks måneders studie

Sekundære endepunkter:

• Lipidnivåer
• Vekt/BMI
• Normalitet for omfattende paneldata
• Urin albumin kreatinin ratio
• LDL kolesterol