Távegészségügyi és étkezést helyettesítő kísérleti program cukorbetegek számára

Bevezetés: A technológia nagyobb mértékű használata lehetővé teszi az inzulinkezelésben részesülő cukorbetegek számára, hogy optimalizálják glükózszintjüket, korlátozzák az egészségügyi szolgáltatók hozzájárulását, és ezáltal jelentősen csökkentsék az egészségügyi szakemberek díjaiból származó költségeket. Ennek a technológiának a használatára vonatkozó képzés megvalósításához szükséges kulcsfontosságú elem egy intenzív önkezelési program, amely automatizált, felhő alapú glükóz adatátvitelt és tárolást, valamint elemzést és algoritmust, valamint endokrinológus alapú kezelési ajánlásokat használ. A tanulmányban tesztelendő hipotézis annak bizonyítása, hogy a standard ellátás helyett a technológia alapú megközelítés alkalmazása statisztikailag szignifikánsan javítja az elsődleges és másodlagos végpontokat. Egy egyszerű, technológiai megközelítés a legalkalmasabb az alullátott populációk számára, ahol szűkösek a cukorbetegek orvosi erőforrásai. Egy sikeres tanulmány megerősíti a felhőalapú mérő- és elemzőrendszerek használatának ésszerűségét.

Háttér: A diabetes mellitus nagyon gyakori betegség, az Egyesült Államokban 22,3 millióan érintik, éves becsült költsége pedig 245 milliárd dollár (1). Évente körülbelül 18 millió ember hal meg szív- és érrendszeri betegségekben, amelyekre a cukorbetegség és a magas vérnyomás a fő hajlamosító tényezők. A becslések szerint a cukorbetegség előfordulása az Egyesült Államokban a 2014-es 7,4%-ról 2025-re 12%-ra nő. A növekedés hátterében elsősorban az elhízás növekedése áll. Ez nem kizárólag az Egyesült Államok problémája, mivel a cukorbetegek száma globálisan 380 millióra nő a 2007-es 246 millióról.(2) Ennek a növekedésnek nagy része az elhízás globális és kifejezetten az Egyesült Államokban tapasztalható növekedésének tudható be (2).

Az American Diabetes Association javasolja, hogy endokrinológushoz forduljanak, ha a betegek nem érik el a kezelés kívánt célját, nevezetesen a 7,0%-os vagy az alatti HbA1C-értéket (3) A DCCT standard ellátási ágában azonban a hagyományos kezelés során dokumentált medián Hb A1C 8,9% volt, és csak a betegek 12%-a volt 7% vagy alatta (ref.). Ezek az adatok arra utalnak, hogy a cukorbetegek nagy részét endokrinológushoz kell irányítani tanácsért és/vagy kezelésért. A munkaerőre vonatkozó adatok azonban arról számolnak be, hogy jelenleg a cukorbetegek mindössze 15%-át értékelik endokrinológusok (4). Ennek részben az endokrinológusok munkaerő-létszámának hiánya az Egyesült Államokban. Az Egyesült Államokban jelenleg 5496 okleveles felnőtt endokrinológus dolgozik (4), 2014-ben pedig 1500 endokrinológusra becsülik a hiányt. Ez a különbség a becslések szerint 2025-re 2700-ra nő, hacsak nem képeznek több endokrinológust. Cukorbetegség. Mivel a cukorbetegség ellátása az endokrinológusok kódolt látogatásainak 46,1%-át teszi ki (4), és jelentős a munkaerőhiány, nyilvánvaló, hogy az endokrinológusok részvétele miért korlátozott.

A fent leírt adatok azt mutatják, hogy új megközelítésekre van szükség a cukorbetegek ellátásának javításához. Ez talán fontosabb a vidéki, méltatlan területeken élő betegek számára, ahol a szakorvosokhoz, a cukorbetegség kezelésére összpontosító alapellátási csoportokhoz és az alapellátást nyújtó szolgáltatókhoz való hozzáférést szakmai, földrajzi és pénzügyi megfontolások korlátozzák(5) (ref.).

A vidéki hozzáférés problémájára javasolt megoldás a távegészségügy és a távorvoslás alkalmazása. A távegészségügy a szolgáltatókhoz és az oktatási forrásokhoz való hozzáférést jelenti videóval, okostelefonnal, számítógéppel, telefonnal, felhőalapú glükózmérőkkel, szöveges üzenetekkel és a gyors kommunikáció egyéb eszközeivel. A távorvoslás kifejezetten a betegek valós idejű televíziós interakciókon keresztül történő találkozását jelenti a szolgáltatókkal. Ezek a módszerek enyhíthetik a földrajzi elhelyezkedésből, az endokrinológusok elérhetőségéből és az egyes klinikai látogatások költségeiből adódó hozzáférési problémákat. A Kaiser Permanente Health Care System kísérleti adatai azt sugallják, hogy a cukorbetegekkel való találkozások 90%-a pótolható távegészségügyi módszertannal.

Még a távegészségügyi technológia alkalmazása mellett is korlátozott a szolgáltatók, endokrinológusok, oktatók és a cukorbetegséggel foglalkozó multidiszciplináris csoportok tagjainak száma. Megoldás erre a problémára az, ha megtanítjuk a páciensnek az önmenedzselést. Feltételezhető, hogy egy intenzív, 6 hónapos önmenedzselési program jelentősen csökkenti az egészségügyi szolgáltatók és endokrinológusok iránti igényt hosszú távon, és javítja a glükózkontrollt, és csökkenti a rossz kontrollhoz kapcsolódó szövődményeket.

A tele-egészségügy segítségével a glükózkontroll javításának képességére vonatkozó közzétett adatok pozitívak és negatívak is (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25), a klinikai hasznosságra vonatkozó következtetések pedig ellentmondásosak. Egy közelmúltban végzett metaanalízis azonban azonosította azokat a kulcsfontosságú jellemzőket, amelyek szükségesek a HbA1C-szint és más paraméterek statisztikailag szignifikáns javulásához. Minél több a hét kulcsfontosságú összetevő közül, annál sikeresebb lesz a HbA1C csökkentése. A 7 kulcselem a következőket tartalmazza: (1) a betegek oktatása (2) a szolgáltató oktatása (3) a strukturált SMBG-önfigyelő vércukorszint (4) a specifikus SMBG-célok meghatározása (5) az étrend és a testmozgás adatainak visszajelzése (6) a módosításhoz használt glükóz adatok kezelés (7) interaktív kommunikáció vagy közös döntéshozatal. Ezen összetevők mindegyike beépül a javasolt tanulmányba.

A tanulmány átfogó célja annak bemutatása, hogy egy 6 hónapos, intenzív önmenedzselési program távegészségügyi módszertant alkalmazva a glükózkontroll hosszú távú javulását eredményezi, és végső soron az ezzel járó szövődmények arányát. A publikált adatok alapján e célok elérése előtt számos akadály várható, amelyek befolyásolták a protokoll tervezését. Ezek közé tartozik: otthoni számítógép vagy okostelefon hiánya; a számítógépekkel kapcsolatos ismeretek, használat és/vagy képzés hiánya, a glükóz tesztcsíkok költsége, a visszatérítéssel kapcsolatos problémák, az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal való kommunikáció problémái és a hatékony gyors visszacsatolási mechanizmusok.

Előzetes adataink: A Telcare mérő, felhő alapú glükózmonitorozó rendszert a projektcsapat béta tesztelte és használatra kiválasztotta. Kezdetben több okostelefonos, Bluetooth alapú elektronikus adatátviteli rendszer elérhetőségét értékelték és utasították el összetettségük alapján. Később a Livongo rendszert értékelték, és azt találták, hogy a szolgáltató T-moble a betegpopuláció (vagyis a Tri-Area és a Bland County közösségi egészségügyi rendszerei által kiszolgált betegek) által kiszolgált területen nem volt lefedett. A terület földrajzi felmérése során kiderült, hogy a Samsung okostelefonon mért Verizon jel megfelelő jelet adott. Ezután két nővér használta a Verizon alapú Telcare rendszert, és dokumentálta annak hasznosságát a klinikán és a vonzáskörzetekben. Végül egy tesztbeteg 2 hónapig használta a Telcare rendszert a 7, 14, 21 és 30 napos rekordszoftver használatával, és bebizonyította, hogy könnyű a használat, az adatok továbbítása az EPIC-be (a Virginia-UVA Egyetem által használt EMR). és az inzulinadagok visszacsatolása. Ezek alapján a Telcare rendszert választották hasznosításra. A glucommander-ambuláns algoritmus közvetlenül kapcsolódik a Telcare irányítópultjához, és javaslatokat tesz az inzulinadagok módosítására vonatkozóan. A dózismódosításokat az endokrinológus felügyeli.

Ennek a projektnek a diabéteszes távoktatási szegmensét az UVA Virginia Diabetes Megelőzési és Oktatási Központja (VCDPE) fejlesztette ki és vezette le az elmúlt tíz évben egy Virginia állam által finanszírozott projekt részeként. A függelékben részletezettek szerint ez vidéki helyszínekre (Szövetségi Minősített Egészségügyi Központ és helyi egészségügyi osztályok) telekonferencián keresztül tartott oktatási órákból áll, a didaktikai anyagok bemutatóinak összetevőivel, valamint a kérdések és válaszok időszakával. Ezeket a diabéteszes távoktatási órákat kisebb módosításokkal fogják használni ebben a projektben.

A program egyedi jellege: A program célja, hogy kielégítse a betegek egyedi igényeit olyan rosszul ellátott területeken, ahol nincs hozzáférés endokrinológushoz, okleveles cukorbeteg oktatóhoz vagy elegendő számú egészségügyi szolgáltatóhoz, hogy kielégítse az egyre növekvő számú cukorbetegek szükségleteit. . A felhőalapú glükózmonitoring és a távorvoslás hatékony eszköznek bizonyul a betegek kezelésében, csökkentett költséggel és nagyobb hatással Indoklás: Nincs elegendő számú endokrinológus okleveles diabétesz-oktató és kellően képzett egészségügyi szolgáltató a kiváló glükózkontroll elősegítésére inzulint igénylő diabetes mellitus vidéki területeken. A probléma kulcsfontosságú megoldása a cukorbetegek intenzív oktatása a cukorbetegség önkezelésére vonatkozóan, annak érdekében, hogy jelentősen csökkentett szakmai ráfordítással kezelhessék saját betegségüket. A nagyobb fokú önigazgatás így hosszú távon csökkenti az egészségügyi szolgáltatók hozzájárulására vonatkozó követelményeket és az összköltségeket. A rosszul ellátott területeken élő cukorbetegek korlátozottan férnek hozzá az egészségügyi szolgáltatókhoz, és részesülnének egy intenzív, diabétesz önkezelő programból, amely gyakorlati, könnyen használható, felhő alapú internetes technológián alapul, endokrinológus által vezérelt terápiás ajánlásokkal kombinálva diabétesz távoktatással. .

Hipotézis: Ez a tanulmány azon a hipotézisen alapul, hogy a glükóz adatok automatikus rögzítése és felhő alapú adatátvitele és elemzése partner alapú monitorozással jelentősen javítja a megfelelést és javítja a glükóz kontrollt. A glükóznaplók manuális, nem pedig automatikus rögzítése és az egészségügyi szolgáltatók felé történő benyújtása gyenge megfeleléssel és ezáltal gyengébb eredményekkel jár. Végül egy intenzív önkezelési oktatási program jobb hosszú távú glükózkontrollt és a szövődmények csökkentését eredményezi.

A közzétett akadályok felszámolása/javítása: Számos lépést kell tenni a fent leírt közzétett akadályok enyhítésére. A betegeket Telcare mérőkkel és glükóz tesztcsíkokkal látják el. Ezek a mérők automatikusan feltöltik a glükózadatokat a felhőbe a Verizonon keresztül, így nincs szükség okostelefonokra és otthoni számítógépekre. A University of Virginia Telemedicine Office és a telefonos diktálási képesség használata lehetővé teszi a klinikai és laboratóriumi adatok felvételét az EPIC elektronikus egészségügyi nyilvántartásába. A gyors visszajelzés érdekében hetente vagy kéthetente telefonos és távorvoslási találkozásokat használunk. A szövetségi finanszírozású Community Heath Center programok segítséget nyújtanak az anyagi nehézségekben.

A tanulmány leírása

Tanulmányi helyszínek:

• Szövetségi finanszírozású közösségi egészségügyi központok programjai – Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd és Ferrum)

Technológiai összetevők: A technológia számos aspektusa elősegíti a program sikerét. Ezek tartalmazzák

• Internet alapú glükózmonitorozó program, amely a Telcare mérőt, a glükózcsíkokat, az online adatfeldolgozást és a glucommander-ambuláns műszerfal funkciót használja.
• Telemedicinális konzultációs látogatások az UVA endokrinológusánál egy helyszíni ápolónő/diabétesz-oktató segítségével, aki a pácienssel lesz
• Teleoktatási foglalkozások
• Vimeo alapú program leírása és bemutatása
• Dex Com folyamatos glükózmonitor (egy hét használat az alapadatokhoz)

Technológiai képzés: Dr. Richard Santen, a tanulmány endokrinológusa minden pácienst a helyszínen értékel, és ekkor felügyel bizonyos oktatási elemeket a helyszíni ápoló/diabetikus oktatóval és a pácienssel együtt. Ezek a következők lesznek:

• Útmutató a Jabber program használatához a HIPPA titkosságának megőrzése érdekében
• Mutassa be a videó interfész használatát
• A teljes programot és annak minden elemét leíró Vimeo film megtekintése. Diéta: A diabetes mellitusban szenvedő betegek glükózkontrolljának javítására szolgáló „étkezés-helyettesítések” koncepcióját korábban már tanulmányozták, de soha nem alkalmazták a rosszul ellátott, vidéki területeken élő betegek populációira. A Nutrisystem D terv kiegyensúlyozott, diabetikus étrendet biztosít 1800 kalóriával a férfiaknak és 1200 kalóriával a nőknek. A fagyasztott és nem fagyasztott alkatrészeket is minden héten szállítjuk. A Nutrisystems tanácsadója a diéta használatára vonatkozó oktatásért és oktatásért áll rendelkezésére. A kísérleti projekt PI béta tesztelte a rendszert, és felhasználóbarátnak és rendkívül jól megtervezettnek találta, színkóddal és alacsony kalóriatartalmú, éhségcsillapító rágcsálnivalókkal.

Cukorbetegség önkezelési oktatás:

• A VCDPE által a Virginia Egyetemen kifejlesztett átfogó távoktatási szekciók felhasználása (a listát lásd a mellékletben). Ezeket havi időközönként telekonferenciával biztosítják, és olyan oktatási forrásokat tartalmaznak, amelyeket jóváhagytak és jelenleg is használnak.

Bevételi kritériumok:

• Tartósan rosszul kontrollált diabetes mellitus
• 18-75 éves korig
• veseműködése a normálisnak legalább 50%-a vagy afeletti

• A beteg képes a mérő használatára

  o HbA1C > 8,0% folyamatosan > 1 éven keresztül, legalább 2 HbA1C értékkel Kizárási kritériumok: (VA 2016-os tanulmányból - Crowley et al Telemed and Telehealth )

• aktív alkohollal/kábítószerrel való visszaélés
• aktív rákterápia
• HIV/AIDS
• Szervátültetés

• Májcirrózis

  • hallás-, beszéd- vagy kognitív károsodás"
  • demencia vagy pszichózis
  • képtelenség angolul beszélni vagy hatékonyan kommunikálni a tolmácsokkal
  • életveszélyes betegség közelmúltban bekövetkezett kardiovaszkuláris esemény vagy szélütés
  • korábbi hipoglikémiás roham vagy kóma
  • A glükóz önellenőrzésének megtagadása
  • Szubkután inzulin infúziós pumpák használata
  • 75 év feletti vagy 18 éven felüli idősek otthonában vagy kiterjesztett intézményben lakók

Az önmenedzselési képzés komponensének időtartama:

• 6 hónap Betegek száma

  • 3 beteg havonta egy 24 hónapos időszak alatt, vagy összesen 72 beteg
  • Elsődleges vizsgálati végpontok:
• Hb1C 3 és 6 hónaposan
• átlagos vércukorszint a hat hónapos vizsgálat végén kapott feljegyzésekből

Másodlagos végpontok:

• Lipid szint
• Súly/BMI
• Az átfogó paneladatok normálissága
• A vizelet albumin kreatinin aránya
• LDL-koleszterin