Пилотная программа телемедицины и замены питания для пациентов с диабетом

Введение. Более широкое использование технологий позволит пациентам с диабетом, получающим инсулинотерапию, оптимизировать уровень глюкозы, ограничить участие поставщиков медицинских услуг и, таким образом, заметно сократить расходы, связанные с оплатой медицинских услуг. Ключевым компонентом, необходимым для обучения использованию этой технологии, является интенсивная программа самоконтроля, в которой используется автоматизированная облачная передача и хранение данных о глюкозе, а также анализ, алгоритм и рекомендации по лечению на основе эндокринолога. Гипотеза, которая будет проверена в этом исследовании, состоит в том, чтобы продемонстрировать, что включение технологического подхода, а не стандарта лечения, статистически значимо улучшит первичные и вторичные конечные точки. Простой технологичный подход больше всего подходит для малообеспеченных групп населения, где медицинские ресурсы для пациентов с диабетом ограничены. Успешное исследование повысит обоснованность использования облачных измерительных и аналитических систем.

Справочная информация. Сахарный диабет является очень распространенным заболеванием, от которого в США страдают 22,3 миллиона человек, а ежегодные затраты оцениваются в 245 миллиардов долларов США (1). Около 18 миллионов человек ежегодно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, основными предрасполагающими факторами которых являются диабет и гипертония. По оценкам, распространенность диабета в США вырастет с 7,4% в 2014 году до 12% в 2025 году. Рост вызван в первую очередь ростом ожирения. Это проблема не только США, так как во всем мире число пациентов с диабетом увеличится до 380 миллионов с 246 миллионов в 2007 году. (2) Большая часть этого увеличения связана с ростом ожирения как во всем мире, так и в Соединенных Штатах в частности (2) .

Американская диабетическая ассоциация рекомендует направление к эндокринологу, когда пациенты не достигают желаемых целей лечения, а именно, когда уровень HbA1C составляет 7,0% или ниже (3). составлял 8,9%, и только 12% пациентов были на уровне 7% или ниже (ссылка). Эти данные свидетельствуют о том, что большую часть пациентов с диабетом следует направлять к эндокринологу для консультации и/или лечения. Однако данные о рабочей силе сообщают, что только 15% % пациентов с диабетом в настоящее время проходят обследование у эндокринологов (4). Одной из причин является разрыв в численности эндокринологов в США. В настоящее время в США насчитывается 5496 взрослых эндокринологов, сертифицированных советом директоров (4), с предполагаемым дефицитом в 1500 эндокринологов в 2014 году. Этот разрыв, по оценкам, вырастет до 2700 к 2025 году, если не будет обучено больше эндокринологов. Сахарный диабет. Поскольку лечение диабета составляет 46,1% закодированных посещений эндокринологов (4) и существует значительный дефицит рабочей силы, очевидно, почему участие эндокринологов ограничено.

Данные, описанные выше, показывают, что необходимы новые подходы для улучшения лечения пациентов с диабетом. Это, возможно, более актуально для пациентов, живущих в незаслуженных сельских районах, где доступ к специалистам, бригадам первичной помощи, занимающимся лечением диабета, и поставщикам первичной помощи ограничен по профессиональным, географическим и финансовым соображениям (5) (ссылка).

Предлагаемое решение проблемы доступа в сельской местности — использование телездравоохранения и телемедицины. Телемедицина определяется как доступ к поставщикам и образовательным ресурсам с помощью видео, смартфона, компьютера, телефона, облачных глюкометров, текстовых сообщений и других средств быстрой связи. Телемедицина конкретно относится к встречам пациентов с поставщиками медицинских услуг посредством телевизионных взаимодействий в реальном времени. Эти методологии могут облегчить проблемы доступа из-за географии, наличия эндокринологов и стоимости посещений конкретных клиник. Экспериментальные данные системы здравоохранения Kaiser Permanente показывают, что 90% встреч с пациентами с диабетом можно заменить с помощью методологии телемедицины.

Даже при использовании технологии телемедицины количество медицинских работников, эндокринологов, педагогов и членов междисциплинарных команд, специализирующихся на диабете, ограничено. Решением этой проблемы является обучение пациента самоконтролю. Предполагается, что интенсивная 6-месячная образовательная программа по самоконтролю заметно снизит потребность в медицинских работниках и эндокринологах в долгосрочной перспективе и приведет к улучшению контроля уровня глюкозы и уменьшению осложнений, связанных с плохим контролем.

Опубликованные данные о возможности улучшения контроля уровня глюкозы с помощью телездравоохранения были как положительными, так и отрицательными (3, 6, 7, 8, 9-12, 13-17, 17-25), а выводы относительно клинической пользы противоречивы. Тем не менее, недавний метаанализ выявил ключевые особенности, необходимые для статистически значимого улучшения уровня HbA1C и других параметров. Чем большее количество семи ключевых компонентов реализовано, тем выше успех в снижении уровня HbA1C. 7 ключевых элементов включают в себя (1) обучение пациентов (2) обучение медицинских работников (3) структурированный самоконтроль уровня глюкозы в крови для самоконтроля СКГК (4) установление конкретных целей СКГК (5) обратную связь с данными о диете и упражнениях (6) данные об уровне глюкозы, используемые для модификации лечение (7) интерактивное общение или совместное принятие решений. Каждый из этих компонентов будет встроен в предлагаемое исследование.

Общая цель этого исследования будет заключаться в том, чтобы продемонстрировать, что 6-месячная интенсивная программа самоконтроля с использованием методологии телездравоохранения приведет к долгосрочному улучшению контроля уровня глюкозы и, в конечном итоге, к увеличению частоты осложнений, которые это повлечет. На основе опубликованных данных ожидается несколько препятствий на пути к достижению этих целей, которые повлияли на разработку протокола. К ним относятся: отсутствие домашнего компьютера или смартфона; отсутствие знаний, использования и/или обучения работе с компьютерами, стоимости тест-полосок для определения уровня глюкозы, проблем с возмещением расходов, проблем с связью с электронными медицинскими записями и эффективных механизмов быстрой обратной связи.

Наши предварительные данные: Измеритель Telcare, облачная система мониторинга уровня глюкозы, прошла бета-тестирование командой проекта и выбрана для использования. Первоначально была оценена доступность нескольких систем электронной передачи данных на базе смартфонов и Bluetooth, которые были отклонены из-за сложности. Позже была проведена оценка системы Livongo, и было обнаружено, что поставщик T-Moble не ограничился никаким покрытием в районе, обслуживаемом населением (то есть пациентами, обслуживаемыми системами общественного здравоохранения Tri-Area и округа Бланд). Географическое исследование местности показало, что сигнал Verizon, оцененный на смартфоне Samsung, оказался адекватным. Затем две медсестры использовали систему Telcare на базе Verizon и задокументировали ее полезность в клинике и зонах обслуживания. Наконец, тестовый пациент использовал систему Telcare в течение 2 месяцев с использованием программного обеспечения для записи за 7, 14, 21 и 30 дней и продемонстрировал простоту использования, передачу данных в EPIC (EMR, используемый университетом Вирджинии-UVA). и коррекция дозы инсулина с обратной связью. Исходя из этого, для использования была выбрана система Telcare. Алгоритм glucommander-амбулаторный напрямую связан с приборной панелью Telcare и дает рекомендации по корректировке доз инсулина. Изменения дозы будут контролироваться эндокринологом.

Сегмент телеобучения по диабету в рамках этого проекта был разработан и проводится Центром профилактики и обучения диабету Вирджинии (VCDPE) в Университете штата Вирджиния в течение последних десяти лет в рамках проекта, финансируемого штатом Вирджиния. Как подробно описано в приложении, это включает в себя образовательные занятия, проводимые в сельской местности (Федерально квалифицированный медицинский центр и местные департаменты здравоохранения) посредством телеконференций с компонентами презентаций дидактических материалов и периодами вопросов и ответов. Эти дистанционные занятия по диабету будут использоваться в этом проекте с небольшими изменениями.

Уникальный характер программы: эта программа предназначена для удовлетворения уникальных потребностей пациентов в недостаточно обслуживаемых районах, где нет доступа к эндокринологу, сертифицированным преподавателям диабета или достаточному количеству поставщиков медицинских услуг для удовлетворения потребностей растущего числа пациентов с диабетом. . Использование облачного мониторинга уровня глюкозы и телемедицины станет эффективным средством ведения пациентов с меньшими затратами и большей отдачей. Обоснование: Недостаточное количество эндокринологов, сертифицированных преподавателей диабета, и достаточно подготовленных медицинских работников, чтобы обеспечить превосходный контроль уровня глюкозы у пациентов с диабетом. потребность в инсулине при сахарном диабете в сельской местности. Ключевым решением этой проблемы является интенсивное обучение пациентов самоконтролю диабета, чтобы они могли управлять своим заболеванием с заметно меньшим профессиональным участием. Таким образом, большее самоуправление снизит требования к вкладу поставщиков медицинских услуг и общие затраты в долгосрочной перспективе. Пациенты с диабетом в недостаточно обслуживаемых районах имеют ограниченный доступ к поставщикам медицинских услуг и получат пользу от интенсивной программы самоконтроля диабета, основанной на практичной, простой в использовании облачной интернет-технологии с терапевтическими рекомендациями эндокринолога в сочетании с дистанционным обучением диабету. .

Гипотеза. Это исследование основано на гипотезе о том, что автоматическая запись и передача данных в облаке, а также анализ данных о глюкозе с одноранговым мониторингом заметно повысят соблюдение режима лечения и улучшат контроль уровня глюкозы. Ручная, а не автоматическая запись журналов глюкозы и отправка их поставщикам медицинских услуг связана с плохим соблюдением режима и, следовательно, с худшими результатами. Наконец, интенсивная программа обучения самоконтролю приведет к лучшему долгосрочному контролю уровня глюкозы и уменьшению осложнений.

Устранение/улучшение опубликованных барьеров: будет предпринято несколько шагов для улучшения опубликованных барьеров, описанных выше. Пациентам будут предоставлены глюкометры Telcare и тест-полоски для определения уровня глюкозы. Эти измерители автоматически передают данные об уровне глюкозы в облако через Verizon и устраняют необходимость в смартфонах и домашних компьютерах. Использование офиса телемедицины Университета Вирджинии и возможности телефонной диктовки позволит вводить клинические и лабораторные данные в электронную медицинскую карту EPIC. Еженедельные или раз в две недели телефонные и телемедицинские встречи будут использоваться для быстрой обратной связи. Программы Community Health Center, финансируемые из федерального бюджета, помогут справиться с финансовыми трудностями.

Описание исследования

Учебные сайты:

• Программы общественных центров здравоохранения, финансируемых из федерального бюджета – Общественный центр здоровья трех регионов (Лорел-Форк, Флойд и Феррум)

Компоненты технологии: несколько аспектов технологии будут способствовать успеху этой программы. К ним относятся

• Интернет-программа мониторинга уровня глюкозы с использованием глюкометра Telcare, полосок для измерения уровня глюкозы, онлайн-обработки данных и возможностей glucommander-амбулаторной панели управления.
• Консультации по телемедицине с эндокринологом из UVA с помощью медсестры/диабетолога на месте, которая будет с пациентом
• Телеобразовательные сессии
• Описание и введение программы на базе Vimeo
• Монитор глюкозы непрерывного действия Dex Com (использование в течение одной недели для получения исходной информации)

Технологическое обучение: каждый пациент будет оцениваться на месте доктором Ричардом Сантеном, эндокринологом-исследователем, и в это время он будет контролировать определенные элементы обучения с медсестрой/диабетическим инструктором на месте и пациентом. К ним относятся:

• Инструкция по использованию программы Jabber для соблюдения конфиденциальности HIPPA
• Демонстрация использования видеоинтерфейса
• Просмотр ролика Vimeo с описанием всей программы и всех ее элементов. Диета. Концепция «заменителей пищи» для улучшения контроля уровня глюкозы у пациентов с сахарным диабетом изучалась ранее, но никогда не применялась к популяциям пациентов в недостаточно обслуживаемых сельских районах. План D nutrisystem обеспечивает сбалансированную диабетическую диету с 1800 калориями для мужчин и 1200 калориями для женщин. Каждую неделю отгружаются как замороженные, так и незамороженные компоненты. Консультант от Nutrisystems доступен для обучения и инструктажа по использованию диеты. PI этого пилотного проекта провел бета-тестирование системы и обнаружил, что она удобна для пользователя и чрезвычайно хорошо разработана с цветовой маркировкой и предоставлением низкокалорийных закусок, снижающих чувство голода.

Обучение диабетическому самоконтролю:

• Использование комплексных телеобучающих занятий, разработанных VCDPE в Университете Вирджинии (см. список в приложении). Они будут проводиться посредством телеконференций с ежемесячными интервалами и будут включать образовательные ресурсы, которые прошли валидацию и используются в настоящее время.

Критерии включения:

• Стойкий плохо контролируемый сахарный диабет
• возраст 18-75 лет
• почечная функция не менее 50 % от нормы или выше

• Пациент в состоянии пользоваться глюкометром

  o HbA1C > 8,0% постоянно в течение > 1 года с не менее чем 2 значениями HbA1C Критерии исключения: (из исследования VA 2016 г. — Crowley et al. Telemed and Telehealth)

• активное злоупотребление алкоголем / психоактивными веществами
• активная терапия рака
• ВИЧ/СПИД
• Трансплантация органа

• Цирроз печени

  • нарушение слуха, речи или когнитивных функций»
  • слабоумие или психоз
  • неспособность говорить по-английски или эффективно взаимодействовать с переводчиком
  • угрожающее жизни заболевание, недавнее сердечно-сосудистое событие или инсульт
  • предшествующий гипогликемический припадок или кома
  • Отказ от самоконтроля глюкозы
  • Использование подкожных инфузионных помп инсулина
  • > 75 лет или < 18 лет Постояльцы дома престарелых или расширенного учреждения

Продолжительность компонента обучения самоуправлению:

• 6 месяцев Количество пациентов

  • 3 пациента в месяц в течение 24 месяцев или всего 72 пациента
  • Первичные конечные точки исследования:
• Hb1C в 3 и 6 мес.
• средний уровень сахара в крови из записей, полученных в конце шести месяцев исследования

Вторичные конечные точки:

• Уровни липидов
• Вес/ИМТ
• Нормальность комплексных панельных данных
• Соотношение альбумина и креатинина в моче
• Холестерин ЛПНП