Programme pilote de télésanté et de substituts de repas pour les patients atteints de diabète

Introduction : Une plus grande utilisation de la technologie permettra aux patients diabétiques sous insulinothérapie d'optimiser leur glycémie, de limiter l'apport des fournisseurs de soins de santé et ainsi de réduire considérablement les coûts encourus par les honoraires des professionnels de la santé. Un élément clé requis pour mettre en œuvre la formation à l'utilisation de cette technologie est un programme intensif d'autogestion qui utilise le transfert et le stockage automatisés des données de glucose dans le cloud, ainsi que des analyses et des recommandations de traitement basées sur des algorithmes et des endocrinologues. L'hypothèse à tester dans cette étude est de démontrer que l'inclusion de l'approche basée sur la technologie plutôt que sur la norme de soins améliorera de manière statistiquement significative les paramètres primaires et secondaires. Une approche simple et technologique est plus adaptée aux populations mal desservies où les ressources médicales pour les patients atteints de diabète sont rares. Une étude réussie renforcera la justification de l'utilisation de systèmes de mesure et d'analyse basés sur le cloud.

Contexte : Le diabète sucré est une maladie très courante qui touche 22,3 millions de personnes aux États-Unis et dont les coûts annuels sont estimés à 245 milliards de dollars(1). Environ 18 millions de personnes meurent chaque année de maladies cardiovasculaires, pour lesquelles le diabète et l'hypertension sont des facteurs prédisposants majeurs. La prévalence du diabète aux États-Unis devrait passer de 7,4 % en 2014 à 12 % en 2025. L'augmentation est due principalement à l'augmentation de l'obésité. Ce n'est pas un problème exclusivement américain, car à l'échelle mondiale, le nombre de patients atteints de diabète passera de 246 millions en 2007 à 380 millions.(2) Une grande partie de cette augmentation est attribuable à l'augmentation de l'obésité à la fois dans le monde et aux États-Unis en particulier (2) .

L'American Diabetes Association recommande l'orientation vers un endocrinologue lorsque les patients n'atteignent pas les objectifs de traitement souhaités, à savoir une HbA1C égale ou inférieure à 7,0 % (3) Cependant, dans le groupe de soins standard du DCCT, l'Hb A1C médiane documentée pendant le traitement conventionnel était de 8,9 % et seulement 12 % des patients étaient égaux ou inférieurs à 7 %. Ces données suggèrent qu'une grande partie des patients diabétiques devraient être référés à un endocrinologue pour obtenir des conseils et/ou une prise en charge. Cependant, les données sur la main-d'œuvre indiquent que seulement 15 % des patients atteints de diabète sont actuellement évalués par des endocrinologues(4). Une partie de la raison est l'écart dans le nombre d'effectifs d'endocrinologues aux États-Unis. Il y a actuellement 5496 endocrinologues adultes certifiés par le conseil d'administration aux États-Unis (4) avec un écart estimé à 1500 endocrinologues en 2014. Cet écart devrait atteindre 2700 d'ici 2025 à moins que davantage d'endocrinologues ne soient formés. Diabète. Étant donné que les soins du diabète représentent 46,1 % des visites codées des endocrinologues(4) et qu'il existe un important déficit de main-d'œuvre, il est évident que la participation des endocrinologues est limitée.

Les données décrites ci-dessus révèlent que de nouvelles approches sont nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients diabétiques. Ceci est peut-être plus pertinent pour les patients vivant dans des zones rurales non desservies où l'accès aux spécialistes, aux équipes de soins primaires axées sur la gestion du diabète et aux prestataires de soins primaires est limité par des considérations professionnelles, géographiques et financières(5) (réf) .

Une solution proposée au problème d'accès rural est l'utilisation de la télésanté et de la télémédecine. La télésanté est définie comme l'accès aux fournisseurs et aux ressources éducatives par vidéo, smartphone, ordinateur, téléphone, glucomètres basés sur le cloud, messagerie texte et autres moyens de communication rapide. La télémédecine fait spécifiquement référence aux rencontres des patients avec les prestataires via des interactions télévisuelles en temps réel. Ces méthodologies peuvent atténuer les problèmes d'accès dus à la géographie, à la disponibilité des endocrinologues et au coût de visites cliniques spécifiques. Les données pilotes du système de soins de santé Kaiser Permanente suggèrent que 90 % des rencontres avec des patients atteints de diabète peuvent être remplacées par une méthodologie de télésanté.

Même avec l'utilisation de la technologie de télésanté, le nombre de fournisseurs, d'endocrinologues, d'éducateurs et de membres d'équipes multidisciplinaires axés sur le diabète est limité. Une solution à ce problème est d'enseigner au patient l'autogestion. On suppose qu'un programme éducatif intensif de 6 mois sur l'autogestion réduira considérablement le besoin de fournisseurs de soins de santé et d'endocrinologues à long terme et entraînera un meilleur contrôle de la glycémie et une réduction des complications liées à un mauvais contrôle.

Les données publiées sur la capacité d'améliorer le contrôle de la glycémie grâce à l'utilisation de la télésanté ont été à la fois positives et négatives(3;6;7;8;9-12;13-17;17-25) et les conclusions concernant l'utilité clinique sont controversées. Cependant, une méta-analyse récente a identifié les principales caractéristiques nécessaires à une amélioration statistiquement significative du taux d'HbA1C et d'autres paramètres. Plus le nombre des sept composants clés mis en œuvre est élevé, plus le succès de la réduction de l'HbA1C est important. Les 7 éléments clés comprennent (1) l'éducation du patient (2) l'éducation du prestataire (3) l'auto-surveillance structurée de la glycémie SMBG (4) l'établissement d'objectifs SMBG spécifiques (5) la rétroaction des données sur le régime alimentaire et l'exercice (6) les données de glucose utilisées pour modifier traitement (7) communication interactive ou prise de décision partagée. Chacun de ces éléments sera intégré à l'étude proposée.

L'objectif global de cette étude sera de démontrer qu'un programme intensif d'autogestion de 6 mois utilisant la méthodologie de télésanté entraînera une amélioration à long terme du contrôle de la glycémie et, en fin de compte, du taux de complications que cela impliquera. Plusieurs obstacles à la réalisation de ces objectifs, basés sur des données publiées, sont anticipés, ce qui a influencé la conception du protocole. Ceux-ci incluent : l'absence d'un ordinateur à la maison ou d'un smartphone ; le manque de connaissances, d'utilisation et/ou de formation concernant les ordinateurs, le coût des bandelettes de test de glycémie, les problèmes de remboursement, les problèmes de communication avec les dossiers médicaux électroniques et les mécanismes efficaces de rétroaction rapide.

Nos données préliminaires : Le lecteur Telcare, système de surveillance de la glycémie basé sur le cloud, a été testé en version bêta par l'équipe du projet et sélectionné pour être utilisé. Initialement, la disponibilité de plusieurs smartphones, des systèmes de transfert de données électroniques basés sur Bluetooth ont été évalués et rejetés sur la base de la complexité. Plus tard, le système Livongo a été évalué et il a été constaté que le fournisseur T-mobile avait une couverture limitée ou nulle dans la zone desservie par la population de patients (c'est-à-dire les patients desservis par les systèmes de santé communautaire Tri-Area et Bland County). Une étude géographique de la zone a révélé que le signal Verizon, évalué sur un smartphone Samsung, semblait avoir un signal adéquat. Deux infirmières ont ensuite utilisé le système Telcare basé sur Verizon et documenté son utilité dans la clinique et les zones desservies. Enfin, un patient test a utilisé le système Telcare pendant 2 mois avec l'utilisation du logiciel d'enregistrement de 7, 14, 21 et 30 jours et a démontré la facilité d'utilisation, la transmission des données à EPIC (le DME utilisé par l'université de Virginie-UVA) et l'ajustement rétroactif des doses d'insuline. Sur ces bases, le système Telcare a été choisi pour être utilisé. L'algorithme glucommander-ambulatoire est directement lié au tableau de bord Telcare et fera des recommandations sur l'ajustement des doses d'insuline. Les changements de dose seront supervisés par l'endocrinologue.

Le segment de télééducation sur le diabète de ce projet a été développé et mené par le Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) de l'UVA au cours des dix dernières années dans le cadre d'un projet financé par l'État de Virginie. Comme détaillé dans l'annexe, il s'agit de cours éducatifs dispensés dans des sites ruraux (centre de santé agréé par le gouvernement fédéral et services de santé locaux) par téléconférence avec des composants de présentations de matériel didactique et des périodes de questions et réponses. Ces classes télédidactiques sur le diabète seront utilisées avec des modifications mineures dans ce projet.

Nature unique du programme : ce programme est conçu pour répondre aux besoins uniques des patients dans les zones mal desservies où il n'y a pas d'accès à un endocrinologue, à des éducateurs certifiés en diabète ou à un nombre suffisant de prestataires de soins de santé pour répondre aux besoins du nombre croissant de patients atteints de diabète. . L'utilisation de la surveillance du glucose basée sur le cloud et de la télémédecine s'avérera un moyen efficace de gérer les patients à un coût réduit et avec un impact plus important. l'insuline nécessitant le diabète sucré dans les zones rurales. Une solution clé à ce problème consiste à éduquer intensivement les patients à l'autogestion du diabète afin qu'ils puissent gérer leur propre maladie avec un apport professionnel nettement réduit. Une plus grande autogestion réduira donc les exigences en matière de contribution des fournisseurs de soins de santé et les coûts globaux à long terme. Les patients atteints de diabète dans les zones mal desservies ont un accès limité aux prestataires de soins de santé et bénéficieraient d'un programme intensif d'autogestion du diabète basé sur une technologie Internet pratique, facile à utiliser et basée sur le cloud avec des recommandations thérapeutiques dirigées par des endocrinologues combinées à une télé-éducation sur le diabète .

Hypothèse : Cette étude est basée sur l'hypothèse que l'enregistrement automatique et le transfert de données basé sur le cloud et l'analyse des données de glucose avec une surveillance basée sur les pairs amélioreront considérablement la conformité et amélioreront le contrôle de la glycémie. L'enregistrement manuel plutôt qu'automatique des journaux de glycémie et leur soumission aux prestataires de soins de santé sont associés à une mauvaise observance et donc à des résultats inférieurs. Enfin, un programme intensif d'éducation à l'autogestion se traduira par un meilleur contrôle glycémique à long terme et une réduction des complications.

Élimination/amélioration des barrières publiées : plusieurs mesures seront prises pour améliorer les barrières publiées décrites ci-dessus. Les patients recevront des lecteurs Telcare et des bandelettes de test de glycémie. Ces lecteurs transmettent automatiquement les données de glucose vers le cloud via Verizon et éliminent le besoin de smartphones et d'ordinateurs personnels. L'utilisation du bureau de télémédecine de l'Université de Virginie et de la capacité de dictée téléphonique permettra de saisir des données cliniques et de laboratoire dans le dossier médical électronique EPIC. Des rencontres téléphoniques et de télémédecine hebdomadaires ou bimensuelles seront utilisées pour un retour d'information rapide. Les programmes des centres de santé communautaires financés par le gouvernement fédéral aideront à surmonter les difficultés financières.

Description de l'étude

Sites d'étude :

• Programmes de centres de santé communautaires financés par le gouvernement fédéral – Centre de santé communautaire à trois zones (Laurel Fork, Floyd et Ferrum)

Composantes technologiques : Plusieurs aspects de la technologie faciliteront le succès de ce programme. Ceux-ci inclus

• Programme de surveillance de la glycémie basé sur Internet utilisant le lecteur Telcare, les bandelettes de glucose, le traitement des données en ligne et la capacité du tableau de bord glucommander-ambulatoire.
• Visites de consultation de télémédecine avec l'endocrinologue de l'UVA avec l'aide d'une infirmière/éducatrice en diabète sur place qui sera avec le patient
• Sessions télé-éducatives
• Description et introduction du programme basé sur Vimeo
• Moniteur de glucose en continu Dex Com (une semaine d'utilisation pour les informations de base)

Formation technologique : Chaque patient sera évalué sur place par le Dr Richard Santen, l'endocrinologue de l'étude et à ce moment-là, il supervisera certains éléments éducatifs avec l'infirmière/éducatrice en diabète sur place et le patient. Ceux-ci comprendront :

• Instruction sur l'utilisation du programme Jabber pour maintenir la confidentialité HIPPA
• Démontrer l'utilisation de l'interface vidéo
• Visionnage d'un film Vimeo décrivant le programme complet et tous ses éléments. Régime alimentaire : le concept de « substituts de repas » pour l'amélioration du contrôle glycémique des patients atteints de diabète sucré a déjà été étudié mais n'a jamais été appliqué à des populations de patients dans des zones rurales mal desservies. Le plan nutrisystème D propose une alimentation équilibrée et diabétique avec 1800 calories pour les hommes et 1200 pour les femmes. Les composants congelés et non congelés sont expédiés chaque semaine. Un conseiller de Nutrisystems est disponible pour un coaching et des instructions sur l'utilisation du régime. Le PI de ce projet pilote a testé le système en version bêta et l'a trouvé convivial et extrêmement bien conçu avec un code couleur et la fourniture de collations faibles en calories et réduisant la faim.

Éducation à l'autogestion du diabète :

• Utilisation de sessions complètes de télé-éducation développées par VCDPE à l'Université de Virginie (voir la liste en annexe). Celles-ci seront fournies par téléconférence à intervalles mensuels et comprendront des ressources pédagogiques qui ont été validées et sont actuellement utilisées.

Critère d'intégration:

• Diabète persistant mal contrôlé
• 18-75 ans
• fonction rénale au moins 50 % de la normale ou au-dessus

• Patient apte à utiliser le lecteur

  o HbA1C > 8,0 % en continu pendant > 1 an avec au moins 2 valeurs d'HbA1C Critères d'exclusion : (de l'étude VA 2016 -Crowley et al Telemed and Telehealth)

• abus actif d'alcool / de substances
• traitement actif du cancer
• VIH/SIDA
• Greffe d'organe

• Cirrhose du foie

  • troubles de l'ouïe, de la parole ou cognitifs »
  • démence ou psychose
  • incapacité à parler anglais ou à interagir efficacement avec un interprète
  • maladie potentiellement mortelle événement cardiovasculaire récent ou accident vasculaire cérébral
  • crise d'hypoglycémie antérieure ou coma
  • Refus d'effectuer une auto-surveillance de la glycémie
  • Utilisation de pompes à perfusion sous-cutanée d'insuline
  • > 75 ans ou < 18 ans Résidents d'une maison de retraite ou d'un établissement de soins prolongés

Durée de la composante d'éducation à l'autogestion :

• 6 mois Nombre de patients

  • 3 patients par mois sur une période de 24 mois soit 72 patients au total
  • Critères principaux de l'étude :
• Hb1C à 3 et 6 mois
• glycémie moyenne à partir des dossiers obtenus à la fin de six mois d'études

Critères secondaires :

• Taux de lipides
• Poids/IMC
• Normalité des données de panel complètes
• Rapport albumine créatinine urinaire
• cholestérol LDL