Programa piloto de telesalud y reemplazo de comidas para pacientes con diabetes

Introducción: Un mayor uso de la tecnología permitirá a los pacientes con diabetes en terapia con insulina optimizar sus niveles de glucosa, limitar la información de los proveedores de atención médica y, por lo tanto, reducir notablemente los costos incurridos por los honorarios de los profesionales de la salud. Un componente clave requerido para implementar la capacitación en el uso de esta tecnología es un programa intensivo de autogestión que utiliza transferencia y almacenamiento de datos de glucosa automatizados basados ​​en la nube junto con análisis y recomendaciones de tratamiento basadas en algoritmos y endocrinólogos. La hipótesis que se probará en este estudio es demostrar que la inclusión del enfoque basado en la tecnología en lugar del estándar de atención mejorará significativamente desde el punto de vista estadístico los criterios de valoración primarios y secundarios. Un enfoque tecnológico simple es más adecuado para las poblaciones desatendidas donde los recursos médicos para los pacientes con diabetes son escasos. Un estudio exitoso mejorará la justificación del uso de sistemas de medición y análisis basados ​​en la nube.

Antecedentes: La diabetes mellitus es una enfermedad muy común con 22,3 millones de afectados en los Estados Unidos y con costos anuales estimados de $245 mil millones(1). Alrededor de 18 millones de personas mueren cada año por enfermedades cardiovasculares, para las cuales la diabetes y la hipertensión son los principales factores predisponentes. Se estima que la prevalencia de la diabetes en los EE. UU. aumente del 7,4 % en 2014 al 12 % en 2025. El aumento se debe principalmente al aumento de la obesidad. Este no es un problema exclusivo de los EE. UU., ya que a nivel mundial el número de pacientes con diabetes aumentará a 380 millones de 246 millones en 2007.(2) Gran parte de este aumento es atribuible al aumento de la obesidad tanto a nivel mundial como específicamente en los Estados Unidos (2) .

La Asociación Estadounidense de Diabetes recomienda la remisión a un endocrinólogo cuando los pacientes no alcanzan los objetivos deseados del tratamiento, es decir, una HbA1C igual o inferior al 7,0 % (3). Sin embargo, en el brazo de atención estándar del DCCT, la mediana de Hb A1C documentada durante el tratamiento convencional fue del 8,9 % y solo el 12 % de los pacientes alcanzó el 7 % o menos (ref). Estos datos sugieren que una gran parte de los pacientes con diabetes deben ser derivados a un endocrinólogo para recibir asesoramiento y/o tratamiento. Sin embargo, datos laborales reportan que solo el 15% % de los pacientes con diabetes en la actualidad son evaluados por endocrinólogos(4). Parte de la razón es la brecha en la fuerza laboral de los endocrinólogos en los EE. UU. Hay 5496 endocrinólogos adultos certificados por la junta en los EE. UU. actualmente (4) con una brecha estimada de 1500 endocrinólogos en 2014. Esta brecha se estima que crecerá a 2700 para 2025 a menos que se capacite a más endocrinólogos. Diabetes. Como la atención de la diabetes representa el 46,1 % de las visitas codificadas de los endocrinólogos(4) y existe una brecha sustancial en la fuerza laboral, es obvio por qué la participación de los endocrinólogos es limitada.

Los datos descritos anteriormente revelan que se necesitan nuevos enfoques para mejorar la atención de los pacientes con diabetes. Esto es quizás más relevante para los pacientes que viven en áreas rurales desfavorecidas donde el acceso a especialistas, equipos de atención primaria centrados en el control de la diabetes y proveedores de atención primaria está limitado por consideraciones profesionales, geográficas y financieras(5) (ref) .

Una propuesta de solución al problema de acceso rural es el uso de la telesalud y la telemedicina. La telesalud se define como el acceso a proveedores y recursos educativos por video, teléfono inteligente, computadora, teléfono, medidores de glucosa basados ​​en la nube, mensajes de texto y otros medios de comunicación rápida. La telemedicina se refiere específicamente a los encuentros de los pacientes con los proveedores a través de interacciones televisivas en tiempo real. Estas metodologías pueden aliviar los problemas de acceso debido a la geografía, la disponibilidad de endocrinólogos y el costo de visitas clínicas específicas. Los datos piloto del sistema de atención médica de Kaiser Permanente sugieren que el 90 % de los encuentros con pacientes con diabetes se pueden reemplazar a través de la metodología de telesalud.

Incluso con el uso de la tecnología de telesalud, la cantidad de proveedores, endocrinólogos, educadores y miembros de equipos multidisciplinarios enfocados en la diabetes es limitada. Una solución a este problema, es enseñar al paciente el autocuidado. Se plantea la hipótesis de que un programa educativo intensivo de 6 meses sobre autocontrol reducirá notablemente la necesidad de proveedores de atención médica y endocrinólogos a largo plazo y dará como resultado un mejor control de la glucosa y una reducción de las complicaciones relacionadas con el control deficiente.

Los datos publicados sobre la capacidad de mejorar el control de la glucosa con el uso de la telesalud han sido tanto positivos como negativos (3; 6; 7; 8; 9-12; 13-17; 17-25) y las conclusiones con respecto a la utilidad clínica son controvertidas. Sin embargo, un metanálisis reciente identificó las características clave necesarias para una mejora estadísticamente significativa en el nivel de HbA1C y otros parámetros. Cuanto mayor sea el número de los siete componentes clave implementados, mayor será el éxito en la reducción de la HbA1C. Los 7 elementos clave incluyen (1) la educación del paciente (2) la educación del proveedor (3) el autocontrol estructurado de la glucosa en sangre de SMBG (4) el establecimiento de objetivos específicos de SMBG (5) la retroalimentación de datos de dieta y ejercicio (6) los datos de glucosa utilizados para modificar tratamiento (7) comunicación interactiva o toma de decisiones compartida. Cada uno de estos componentes se integrará en el estudio propuesto.

El objetivo general de este estudio será demostrar que un programa intensivo de autocontrol de 6 meses que utiliza la metodología de telesalud dará como resultado una mejora a largo plazo del control de la glucosa y, en última instancia, en la tasa de complicaciones que esto implicará. Se anticipan varias barreras para el logro de estos objetivos, según los datos publicados, que influyeron en el diseño del protocolo. Estos incluyen: falta de una computadora o teléfono inteligente en el hogar; falta de conocimiento, uso y/o capacitación sobre computadoras, costo de las tiras reactivas de glucosa, problemas con el reembolso, problemas con la comunicación con registros médicos electrónicos y mecanismos efectivos de retroalimentación rápida.

Nuestros datos preliminares: El medidor Telcare, el sistema de monitoreo de glucosa basado en la nube, ha sido probado en versión beta por el equipo del proyecto y seleccionado para su uso. Inicialmente, se evaluó y rechazó la disponibilidad de varios sistemas de transferencia de datos electrónicos basados ​​en Bluetooth para teléfonos inteligentes en función de la complejidad. Posteriormente, se evaluó el sistema de Livongo y se encontró que el proveedor T-moble tenía una cobertura limitada o nula en el área atendida por la población de pacientes (es decir, pacientes atendidos por los sistemas Tri-Area y Bland County Community Health). Una inspección geográfica del área reveló que la señal de Verizon, evaluada en un teléfono inteligente Samsung, parecía tener una señal adecuada. Luego, dos enfermeras utilizaron el sistema Telcare basado en Verizon y documentaron su utilidad en la clínica y las áreas de captación. Finalmente, un paciente de prueba utilizó el sistema Telcare durante 2 meses con el uso del software de registro de 7, 14, 21 y 30 días y demostró la facilidad de uso, la transmisión de datos a EPIC (El EMR utilizado por la universidad de Virginia-UVA) y ajuste de retroalimentación de las dosis de insulina. Sobre estas bases, se ha elegido el sistema Telcare para su utilización. El algoritmo de gluccommander para pacientes ambulatorios está directamente vinculado al tablero de Telcare y hará recomendaciones sobre el ajuste de las dosis de insulina. Los cambios de dosis serán supervisados ​​por el endocrinólogo.

El segmento de teleeducación sobre diabetes de este proyecto ha sido desarrollado y realizado por el Centro de Virginia para la Prevención y Educación de la Diabetes (VCDPE) en UVA durante los últimos diez años como parte de un proyecto financiado por el Estado de Virginia. Como se detalla en el apéndice, esto consiste en clases educativas impartidas en sitios rurales (Centro de Salud Calificado Federalmente y departamentos de salud locales) a través de teleconferencias con componentes de presentaciones de material didáctico y períodos de preguntas y respuestas. Estas clases teleeducativas de diabetes se utilizarán con modificaciones menores en este proyecto.

Naturaleza única del programa: este programa está diseñado para satisfacer una necesidad única de pacientes en áreas desatendidas donde no hay acceso a endocrinólogos, educadores certificados en diabetes o una cantidad suficiente de proveedores de atención médica para satisfacer las necesidades de la creciente cantidad de pacientes con diabetes. . El uso de la telemedicina y el monitoreo de glucosa basado en la nube demostrará ser un medio eficiente para manejar a los pacientes a un costo reducido y con un mayor impacto Justificación: No hay un número suficiente de endocrinólogos educadores en diabetes certificados y proveedores de atención médica suficientemente capacitados para facilitar un excelente control de la glucosa en pacientes con diabetes mellitus que requiere insulina en áreas rurales. Una solución clave a este problema es educar intensamente a los pacientes en el autocontrol de la diabetes para que puedan controlar su propia enfermedad con una participación profesional notablemente reducida. Por lo tanto, una mayor autogestión reducirá los requisitos de participación del proveedor de atención médica y los costos generales a largo plazo. Los pacientes con diabetes en áreas desatendidas tienen acceso limitado a proveedores de atención médica y se beneficiarían de un programa intensivo de autocontrol de la diabetes basado en tecnología de Internet práctica, fácil de usar y basada en la nube con recomendaciones terapéuticas impulsadas por endocrinólogos combinadas con teleeducación sobre diabetes. .

Hipótesis: este estudio se basa en la hipótesis de que el registro automático y la transferencia de datos basada en la nube y el análisis de datos de glucosa con monitoreo basado en pares mejorarán notablemente el cumplimiento y mejorarán el control de la glucosa. El registro manual en lugar de automático de los registros de glucosa y el envío a los proveedores de atención médica se asocia con un cumplimiento deficiente y, por lo tanto, con resultados inferiores. Finalmente, un programa intensivo de educación en autocontrol dará como resultado un mejor control de la glucosa a largo plazo y una reducción de las complicaciones.

Eliminación/mejora de las barreras publicadas: Se tomarán varias medidas para mejorar las barreras publicadas descritas anteriormente. Los pacientes recibirán medidores Telcare y tiras reactivas de glucosa. Estos medidores envían datos de glucosa automáticamente a la nube a través de Verizon y eliminan la necesidad de teléfonos inteligentes y computadoras en el hogar. El uso de la oficina de telemedicina de la Universidad de Virginia y la capacidad de dictado telefónico permitirán ingresar datos clínicos y de laboratorio en el registro médico electrónico de EPIC. Se utilizarán encuentros telefónicos y de telemedicina semanales o quincenales para una retroalimentación rápida. Los programas del Centro de Salud Comunitario financiados con fondos federales ayudarán con las dificultades financieras.

Descripción del estudio

Sitios de estudio:

• Programas de centros de salud comunitarios financiados con fondos federales -Centro de salud comunitario Tri-Area (Laurel Fork, Floyd y Ferrum)

Componentes tecnológicos: varios aspectos de la tecnología facilitarán el éxito de este programa. Éstas incluyen

• Programa de monitoreo de glucosa basado en Internet que utiliza el medidor Telcare, tiras de glucosa, procesamiento de datos en línea y capacidad de panel de control para pacientes ambulatorios de gluccommander.
• Visitas de consulta de telemedicina con un endocrinólogo de la UVA con la asistencia de una enfermera/educadora en diabetes en el lugar que estará con el paciente
• Sesiones teleeducativas
• Introducción y descripción del programa basado en Vimeo
• Monitor continuo de glucosa Dex Com (uso de una semana para información de referencia)

Capacitación en tecnología: Cada paciente será evaluado en el lugar por el Dr. Richard Santen, el endocrinólogo del estudio y, en ese momento, supervisará ciertos elementos educativos con el enfermero/educador de diabetes y el paciente en el lugar. Estos incluirán:

• Instrucción sobre el uso del programa Jabber para mantener la confidencialidad de HIPPA
• Demostrar el uso de la interfaz de video
• Visualización de una película de Vimeo que describe el programa completo y todos sus elementos. Dieta: el concepto de "sustitutos de comidas" para mejorar el control de la glucosa en pacientes con diabetes mellitus se ha estudiado previamente, pero nunca se aplicó a poblaciones de pacientes en áreas rurales desatendidas. El nutrisystem plan D proporciona una dieta equilibrada para diabéticos con 1800 calorías para hombres y 1200 para mujeres. Tanto los componentes congelados como los no congelados se envían cada semana. Un asesor de Nutrisystems está disponible para asesorar e instruir en el uso de la dieta. El IP de este proyecto piloto probó el sistema en versión beta y descubrió que es fácil de usar y está muy bien diseñado con códigos de colores y suministro de refrigerios bajos en calorías que reducen el hambre.

Educación para el autocontrol de la diabetes:

• Utilización de sesiones integrales de teleeducación desarrolladas por VCDPE en la Universidad de Virginia (consulte el apéndice para ver la lista). Estas se proporcionarán mediante teleconferencias a intervalos mensuales e incluirán recursos educativos que han sido validados y están actualmente en uso.

Criterios de inclusión:

• Diabetes mellitus persistente mal controlada
• edades 18-75
• función renal al menos el 50 % de lo normal o superior

• Paciente competente para usar el medidor

  o HbA1C > 8,0 % continuamente durante > 1 año con al menos 2 valores de HbA1C Criterios de exclusión: (del estudio VA 2016 -Crowley et al Telemed and Telehealth)

• abuso activo de alcohol/sustancias
• terapia activa contra el cáncer
• VIH/SIDA
• Trasplante de organo

• cirrosis de higado

  • discapacidad auditiva, del habla o cognitiva'
  • demencia o psicosis
  • incapacidad para hablar inglés o interactuar de manera efectiva con un intérprete
  • enfermedad potencialmente mortal evento cardiovascular reciente o accidente cerebrovascular
  • convulsión o coma hipoglucémico previo
  • Negativa a realizar el autocontrol de la glucosa
  • Uso de bombas de infusión de insulina subcutánea
  • > 75 años de edad o < 18 años de edad Residentes de asilos de ancianos o instalaciones extendidas

Duración del componente de educación en autogestión:

• 6 meses Número de pacientes

  • 3 pacientes por mes durante un período de 24 meses o 72 pacientes en total
  • Criterios de valoración primarios del estudio:
• Hb1C a los 3 y 6 meses
• azúcar en sangre promedio de los registros obtenidos al final de los seis meses de estudio

Puntos finales secundarios:

• Niveles de lípidos
• Peso/IMC
• Normalidad de los datos de panel completos
• Proporción de albúmina creatinina en orina
• colesterol LDL