Etäterveyden ja aterian korvaamisen pilottiohjelma diabeetikoille

Johdanto: Tekniikan laajempi käyttö mahdollistaa insuliinihoitoa saavien diabetespotilaiden optimoinnin glukoositasonsa, rajoittaa terveydenhuollon tarjoajien panosta ja vähentää siten merkittävästi terveydenhuollon ammattilaisten palkkioista aiheutuvia kustannuksia. Keskeinen osa tämän teknologian käytön koulutuksen toteuttamista on intensiivinen itsehallintaohjelma, jossa hyödynnetään automatisoitua, pilvipohjaista glukoositietojen siirtoa ja tallennusta sekä analysointia ja algoritmeja sekä endokrinologipohjaisia ​​hoitosuosituksia. Tässä tutkimuksessa testattava hypoteesi on osoittaa, että tekniikkaan perustuvan lähestymistavan sisällyttäminen standardin hoidon sijaan parantaa tilastollisesti merkitsevästi ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​päätepisteitä. Yksinkertainen teknologinen lähestymistapa sopii parhaiten alipalvelusille väestöryhmille, joissa diabetespotilaiden lääketieteelliset resurssit ovat niukat. Onnistunut tutkimus lisää perusteita pilvipohjaisten mittari- ja analyysijärjestelmien käytölle.

Taustaa: Diabetes mellitus on hyvin yleinen sairaus, johon vaikuttaa Yhdysvalloissa 22,3 miljoonaa ihmistä ja jonka vuosikustannukset ovat arviolta 245 miljardia dollaria(1). Noin 18 miljoonaa ihmistä kuolee vuosittain sydän- ja verisuonisairauksiin, joihin diabetes ja verenpainetauti ovat tärkeimpiä altistavia tekijöitä. Diabeteksen esiintyvyyden Yhdysvalloissa arvioidaan kasvavan 7,4 prosentista vuonna 2014 12 prosenttiin vuonna 2025. Kasvu johtuu ensisijaisesti liikalihavuuden lisääntymisestä. Tämä ei ole yksinomaan USA:n ongelma, sillä maailmanlaajuisesti diabetespotilaiden määrä nousee 380 miljoonaan vuoden 2007 246 miljoonasta.(2) Suuri osa tästä kasvusta johtuu liikalihavuuden lisääntymisestä sekä maailmanlaajuisesti että erityisesti Yhdysvalloissa (2) .

American Diabetes Association suosittelee lähetettä endokrinologille, jos potilaat eivät saavuta toivottuja hoidon tavoitteita, nimittäin HbA1C-arvoa 7,0 % tai alle (3) DCCT:n standardihoitoryhmässä mediaani Hb A1C dokumentoitu tavanomaisen hoidon aikana. oli 8,9 % ja vain 12 % potilaista oli 7 % tai alle (viite). Nämä tiedot viittaavat siihen, että suuri osa diabeetikoista tulisi lähettää endokrinologille neuvoja ja/tai hoitoa varten. Työvoimatietojen mukaan endokrinologit arvioivat tällä hetkellä vain 15 prosenttia diabeetikoista(4). Osittain syynä on ero endokrinologien työvoimamäärässä Yhdysvalloissa. Yhdysvalloissa on tällä hetkellä 5 496 sertifioitua aikuisten endokrinologia(4), ja vuonna 2014 endokrinologien arviolta on 1 500. Tämän eron arvioidaan kasvavan 2 700:aan vuoteen 2025 mennessä, ellei endokrinologeja kouluteta lisää. Diabetes. Koska diabeteksen hoito on 46,1 prosenttia endokrinologien koodatuista käynneistä(4) ja työvoimavaje on huomattava, on selvää, miksi endokrinologien osallistuminen on rajallista.

Yllä kuvatut tiedot osoittavat, että tarvitaan uusia lähestymistapoja diabetespotilaiden hoidon parantamiseen. Tämä on ehkä tärkeämpää potilaille, jotka asuvat maaseudulla, ansaitsemattomilla alueilla, joilla erikoislääkäreiden, diabeteksen hallintaan keskittyvien perusterveydenhuollon ryhmien ja perusterveydenhuollon tarjoajien saatavuutta rajoittavat ammatilliset, maantieteelliset ja taloudelliset syyt(5) (viite) .

Ratkaisuehdotus maaseudun pääsyongelmaan on etäterveyden ja telelääketieteen käyttö. Etäterveys määritellään palveluntarjoajien ja koulutusresurssien saatavuudeksi videon, älypuhelimen, tietokoneen, puhelimen, pilvipohjaisten glukoosimittareiden, tekstiviestien ja muiden nopean viestinnän keinojen avulla. Telelääketiede viittaa erityisesti potilaiden kohtaamisiin palveluntarjoajien kanssa reaaliaikaisen television vuorovaikutuksen kautta. Nämä menetelmät voivat lievittää maantieteellisestä sijainnista, endokrinologien saatavuudesta ja tiettyjen klinikkakäyntien kustannuksista johtuvia pääsyongelmia. Kaiser Permanenten terveydenhuoltojärjestelmän pilottitiedot viittaavat siihen, että 90 % kohtaamisista diabetespotilaiden kanssa voidaan korvata etäterveysmetodologialla.

Vaikka etäterveysteknologiaa käytettäisiin, palveluntarjoajien, endokrinologien, kouluttajien ja monialaisten diabetekseen keskittyvien tiimien jäsenten määrä on rajallinen. Ratkaisu tähän ongelmaan on opettaa potilaan itsensä hallintaa. Oletuksena on, että intensiivinen, 6 kuukautta kestävä koulutusohjelma itsehallinnossa vähentää merkittävästi terveydenhuollon tarjoajien ja endokrinologien tarvetta pitkällä aikavälillä ja johtaa parantuneeseen glukoosihallintaan ja vähentävän huonoon hallintaan liittyviä komplikaatioita.

Julkaistut tiedot kyvystä parantaa verensokerin hallintaa etäterveyden avulla ovat olleet sekä positiivisia että negatiivisia (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25), ja kliinistä hyötyä koskevat päätelmät ovat kiistanalaisia. Äskettäisessä meta-analyysissä tunnistettiin kuitenkin keskeiset ominaisuudet, joita tarvitaan tilastollisesti merkitsevästi HbA1C-tason ja muiden parametrien parantamiseen. Mitä suurempi määrä seitsemää avainkomponenttia on otettu käyttöön, sitä paremmin onnistutaan alentamaan HbA1C:tä. 7 avainelementtiä ovat (1) potilaskoulutus (2) palveluntarjoajan koulutus (3) strukturoitu SMBG-itseseuranta verensokerin (4) erityisten SMBG-tavoitteiden asettaminen (5) ruokavalio- ja liikuntatietojen palaute (6) glukoositiedot, joita käytetään muokkaamiseen. hoito (7) vuorovaikutteinen viestintä tai yhteinen päätöksenteko. Jokainen näistä osista sisällytetään ehdotettuun tutkimukseen.

Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on osoittaa, että kuuden kuukauden intensiivinen itsehallintaohjelma, jossa käytetään etäterveysmenetelmiä, johtaa pitkällä aikavälillä glukoosihallinnan paranemiseen ja lopulta siihen liittyvien komplikaatioiden määrään. Näiden tavoitteiden saavuttamiselle odotetaan julkaistujen tietojen perusteella useita esteitä, jotka vaikuttivat protokollasuunnitteluun. Näitä ovat: kotitietokoneen tai älypuhelimen puute; tietokoneiden tietämyksen, käytön ja/tai koulutuksen puute, glukoositestiliuskojen hinta, korvausongelmat, sähköisten potilaskertomusten viestintäongelmat ja tehokkaat nopeat palautemekanismit.

Ennakkotietomme: Telcare-mittari, pilvipohjainen glukoosin seurantajärjestelmä on projektitiimin betatestaama ja valittu käyttöön. Aluksi useiden älypuhelinten, Bluetooth-pohjaisten sähköisten tiedonsiirtojärjestelmien saatavuus arvioitiin ja hylättiin monimutkaisuuden perusteella. Myöhemmin Livongo-järjestelmä arvioitiin ja havaittiin, että palveluntarjoaja T-moble oli rajoittunut siihen, ettei se ollut kattamassa potilasväestön (eli Tri-Arean ja Bland Countyn yhteisön terveydenhuoltojärjestelmien palvelemien potilaiden) palvelualuetta. Alueen maantieteellinen tutkimus paljasti, että Samsung-älypuhelimella arvioitu Verizon-signaali näytti olevan riittävä. Kaksi sairaanhoitajaa käytti sitten Verizon-pohjaista Telcare-järjestelmää ja dokumentoi sen hyödyn klinikalla ja hoitoalueilla. Lopuksi testipotilas on käyttänyt Telcare-järjestelmää 2 kuukauden ajan käyttämällä 7, 14, 21 ja 30 päivän tallennusohjelmistoja ja osoittanut helppokäyttöisyyden, tiedonsiirron EPIC:hen (Virginia-UVA:n yliopiston käyttämä EMR) ja insuliiniannosten palautesäätö. Näillä perusteilla Telcare-järjestelmä on valittu käyttöön. Glucommander-avohoitoalgoritmi on suoraan linkitetty Telcaren kojelautaan ja antaa suosituksia insuliiniannosten säätämisestä. Annosmuutoksia valvoo endokrinologi.

Tämän projektin diabeteksen etäopetussegmentin on kehittänyt ja toteuttanut UVA:n Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) viimeisen kymmenen vuoden aikana osana Virginian osavaltion rahoittamaa hanketta. Kuten liitteessä on kuvattu, tämä koostuu koulutusluokista, jotka toimitetaan maaseudulle (liittovaltion pätevä terveyskeskus ja paikalliset terveysosastot) puhelinkonferenssin kautta, ja niissä on osa didaktisen materiaalin esittelyjä sekä kysymys- ja vastausjaksoja. Näitä diabeteksen etäopetustunteja käytetään pienin muutoksin tässä projektissa.

Ohjelman ainutlaatuinen luonne: Tämä ohjelma on suunniteltu vastaamaan potilaiden ainutlaatuiseen tarpeeseen alipalveltuilla alueilla, joilla ei ole pääsyä endokrinologiin, sertifioituihin diabeteskouluttajiin tai riittävään määrään terveydenhuollon tarjoajia vastaamaan yhä useamman diabetespotilaan tarpeisiin. . Pilvipohjaisen glukoosivalvonnan ja telelääketieteen käyttö osoittautuu tehokkaaksi keinoksi hoitaa potilaita pienemmillä kustannuksilla ja suuremmilla vaikutuksilla. Perustelut: Endokrinologien sertifioituja diabeteskouluttajia ja riittävän koulutettuja terveydenhuollon tarjoajia ei ole riittävästi mahdollistamaan erinomaista glukoosihallintaa potilailla, joilla on insuliinia vaativa diabetes mellitus maaseudulla. Keskeinen ratkaisu tähän ongelmaan on potilaiden intensiivinen kouluttaminen diabeteksen itsehoitoon, jotta he voivat hallita omaa sairauttaan huomattavasti pienemmällä ammatillisella panoksella. Parempi itsehallinto vähentää siten terveydenhuollon tarjoajien panosvaatimuksia ja kokonaiskustannuksia pitkällä aikavälillä. Diabetespotilailla on alipalvelualueilla rajoitettu pääsy terveydenhuollon tarjoajiin, ja he hyötyisivät intensiivisestä diabeteksen itsehoitoohjelmasta, joka perustuu käytännölliseen, helppokäyttöiseen, pilvipohjaiseen internetteknologiaan ja endokrinologien ohjaamiin hoitosuosituksiin yhdistettynä diabeteksen etäopetukseen. .

Hypoteesi: Tämä tutkimus perustuu olettamukseen, että automaattinen tallennus ja pilvipohjainen tiedonsiirto ja glukoositietojen analysointi vertaispohjaisella seurannalla parantaa huomattavasti noudattamista ja parantaa glukoosin hallintaa. Glukoosilokien manuaalinen kirjaaminen automaattisen sijaan ja toimittaminen terveydenhuollon tarjoajille liittyy huonoon noudattamiseen ja siten huonompiin tuloksiin. Lopuksi intensiivinen itsehoidon koulutusohjelma johtaa parempaan pitkäaikaiseen glukoosihallintaan ja komplikaatioiden vähentämiseen.

Julkaistujen esteiden poistaminen/parannus: Yllä kuvattujen julkaistujen esteiden parantamiseksi toteutetaan useita toimenpiteitä. Potilaille toimitetaan Telcare-mittarit ja glukoositestiliuskat. Nämä mittarit linkittävät glukoositiedot automaattisesti pilveen Verizonin kautta ja poistavat älypuhelimien ja kotitietokoneiden tarpeen. Virginian yliopiston telelääketieteen toimiston ja puhelinsaneluominaisuuden käyttö mahdollistaa kliinisen ja laboratoriotietojen syöttämisen EPIC-sähköiseen sairauskertomukseen. Viikoittain tai joka toinen viikko puhelin- ja telelääketieteen kohtaamisia hyödynnetään nopean palautteen saamiseksi. Liittovaltion rahoittamat Community Heath Center -ohjelmat auttavat taloudellisissa vaikeuksissa.

Tutkimuksen kuvaus

Opintosivustot:

• Liittovaltion rahoittamat yhteisöterveyskeskusten ohjelmat – Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd ja Ferrum)

Teknologiakomponentit: Useat tekniikan näkökohdat helpottavat tämän ohjelman menestystä. Nämä sisältävät

• Internet-pohjainen glukoosin seurantaohjelma, jossa hyödynnetään Telcare-mittaria, glukoosiliuskoja, online-tiedonkäsittelyä ja glukoosi-avohoidon kojelautatoimintoa.
• Etälääketieteen konsultaatiokäynnit UVA:n endokrinologin kanssa paikan päällä olevan sairaanhoitajan/diabeteskouluttajan avustuksella, joka on potilaan kanssa
• Telekoulutusistunnot
• Vimeo-pohjaisen ohjelman kuvaus ja esittely
• Dex Com jatkuva glukoosimittari (käytetään viikon verran perustietojen saamiseksi)

Teknologiakoulutus: Tutkimusendokrinologi tohtori Richard Santen arvioi jokaisen potilaan paikan päällä ja hän valvoo tiettyjä koulutuselementtejä paikan päällä olevan sairaanhoitajan/diabeteskouluttajan ja potilaan kanssa. Näitä ovat:

• Ohjeet Jabber-ohjelman käyttämiseen HIPPA-luottamuksellisuuden säilyttämiseksi
• Näytä videoliitännän käyttö
• Vimeo-elokuvan katselu, jossa kuvataan koko ohjelma ja kaikki sen elementit. Ruokavalio: "Ateriankorvikkeiden" käsitettä diabetes mellitusta sairastavien potilaiden glukoositasapainon parantamiseksi on tutkittu aiemmin, mutta sitä ei ole koskaan sovellettu alipalvettujen maaseutualueiden potilaisiin. Nutrisystem Plan D tarjoaa tasapainoisen diabeettisen ruokavalion, jossa on 1800 kaloria miehille ja 1200 kalorille naisille. Sekä pakastetut että pakastetut komponentit toimitetaan viikoittain. Nutrisystemsin ohjaaja on käytettävissä valmentamaan ja opastamaan ruokavalion käyttöä. Tämän pilottiprojektin PI on beta-testannut järjestelmän ja todennut sen olevan käyttäjäystävällinen ja erittäin hyvin suunniteltu värikoodauksen ja vähäkaloristen, nälänhätää vähentävien välipalojen kanssa.

Diabetes-itsehoidon koulutus:

• VCDPE:n Virginian yliopistossa kehittämien kattavien etäopetusistuntojen hyödyntäminen (katso luettelo liitteestä). Ne tarjotaan kuukausittaisten puhelinkonferenssien avulla, ja ne sisältävät koulutusresursseja, jotka on validoitu ja jotka ovat tällä hetkellä käytössä.

Sisällyttämiskriteerit:

• Jatkuva huonosti hallinnassa oleva diabetes mellitus
• ikä 18-75
• munuaisten toiminta vähintään 50 % normaalista tai enemmän

• Potilas osaa käyttää mittaria

  o HbA1C > 8,0 % jatkuvasti > 1 vuoden ajan vähintään 2 HbA1C-arvolla Poissulkemiskriteerit: (VA-tutkimuksesta 2016 - Crowley et al Telemed and Telehealth )

• aktiivinen alkoholin/päihteiden väärinkäyttö
• aktiivista syövän hoitoa
• HIV/AIDS
• Elinsiirto

• Maksakirroosi

  • kuulo-, puhe- tai kognitiivinen vajaatoiminta"
  • dementia tai psykoosi
  • kyvyttömyys puhua englantia tai olla tehokkaasti vuorovaikutuksessa tulkin kanssa
  • henkeä uhkaava sairaus äskettäinen kardiovaskulaarinen tapahtuma tai aivohalvaus
  • aikaisempi hypoglykeeminen kohtaus tai kooma
  • Kieltäytyminen glukoosin itsevalvonnasta
  • Ihonalaisten insuliini-infuusiopumppujen käyttö
  • > 75-vuotiaat tai < 18-vuotiaat Hoitokodin tai laajemman laitoksen asukkaat

Itsehallinnon koulutuskomponentin kesto:

• 6 kuukautta Potilaiden lukumäärä

  • 3 potilasta kuukaudessa 24 kuukauden aikana eli yhteensä 72 potilasta
  • Ensisijaisen tutkimuksen päätepisteet:
• Hb1C 3 ja 6 kuukauden iässä
• keskimääräiset verensokerit kuuden kuukauden tutkimuksen lopussa saaduista tietueista

Toissijaiset päätepisteet:

• Lipiditasot
• Paino/BMI
• Kattavien paneelitietojen normaaliolo
• Virtsan albumiinin kreatiniinisuhde
• LDL kolesteroli