Pilotní program telehealth a náhrady jídla pro pacienty s diabetem

Úvod: Větší využití technologií umožní pacientům s diabetem na inzulínové terapii optimalizovat hladinu glukózy, omezit vstupy od poskytovatelů zdravotní péče, a tak výrazně snížit náklady na poplatky za zdravotníky. Klíčovou složkou potřebnou k implementaci školení v používání této technologie je intenzivní program samořízení, který využívá automatizovaný cloudový přenos a ukládání glukózových dat spolu s analýzou a algoritmem a doporučeními léčby založenými na endokrinologii. Hypotéza, která má být testována v této studii, má prokázat, že zahrnutí přístupu založeného na technologii spíše než standardní péče statisticky významně zlepší primární a sekundární cílové parametry. Jednoduchý technologický přístup je nejvhodnější pro populace s nedostatečnými službami, kde jsou lékařské zdroje pro pacienty s diabetem vzácné. Úspěšná studie posílí důvody pro používání cloudových měřicích a analytických systémů.

Pozadí: Diabetes mellitus je velmi časté onemocnění s 22,3 miliony postižených ve Spojených státech as odhadovanými ročními náklady 245 miliard USD(1). Asi 18 milionů lidí ročně zemře na kardiovaskulární onemocnění, pro které jsou diabetes a hypertenze hlavními predisponujícími faktory. Odhaduje se, že prevalence diabetu v USA vzroste ze 7,4 % v roce 2014 na 12 % v roce 2025. Nárůst je způsoben především nárůstem obezity. Nejde pouze o problém USA, protože celosvětově počet pacientů s diabetem vzroste na 380 milionů z 246 milionů v roce 2007.(2) Velkou část tohoto nárůstu lze přičíst nárůstu obezity jak celosvětově, tak konkrétně ve Spojených státech (2) .

American Diabetes Association doporučuje odeslání k endokrinologovi, pokud pacienti nedosahují požadovaných cílů léčby, konkrétně HbA1C na nebo pod 7,0 % (3) Nicméně v rameni standardní péče DCCT je medián Hb A1C dokumentovaný během konvenční léčby bylo 8,9 % a pouze 12 % pacientů bylo na úrovni 7 % nebo pod ní (odkaz). Tyto údaje naznačují, že velká část pacientů s diabetem by měla být odeslána k endokrinologovi za účelem poradenství a/nebo léčby. Údaje o pracovní síle však uvádějí, že pouze 15 % pacientů s diabetem je v současnosti hodnoceno endokrinology(4). Částečným důvodem je rozdíl v počtu pracovních sil endokrinologů v USA. V současné době je v USA 5 496 certifikovaných dospělých endokrinologů (4) s odhadovaným rozdílem 1 500 endokrinologů v roce 2014. Odhaduje se, že tento rozdíl vzroste do roku 2025 na 2 700, pokud nebude vyškoleno více endokrinologů. Diabetes. Vzhledem k tomu, že péče o diabetes představuje 46,1 % kódovaných návštěv endokrinologů(4) a existuje značný rozdíl v pracovní síle, je zřejmé, proč je zapojení endokrinologů omezené.

Výše popsaná data ukazují, že ke zlepšení péče o pacienty s diabetem jsou zapotřebí nové přístupy. To je možná relevantnější pro pacienty žijící ve venkovských, nezasloužených oblastech, kde je přístup ke specialistům, týmům primární péče zaměřeným na léčbu diabetu a poskytovatelům primární péče omezen profesionálními, geografickými a finančními důvody(5) (ref) .

Navrhovaným řešením problému přístupu na venkov je využití telehealth a telemedicíny. Telehealth je definován jako přístup k poskytovatelům a vzdělávacím zdrojům prostřednictvím videa, chytrého telefonu, počítače, telefonu, cloudových glukometrů, textových zpráv a dalších prostředků rychlé komunikace. Telemedicína konkrétně odkazuje na setkání pacientů s poskytovateli prostřednictvím televizních interakcí v reálném čase. Tyto metodiky mohou zmírnit problémy s přístupem v důsledku geografické polohy, dostupnosti endokrinologů a nákladů na specifické návštěvy kliniky. Pilotní data ze systému Kaiser Permanente Health Care naznačují, že 90 % setkání s pacienty s diabetem lze nahradit metodologií telehealth.

I při využití technologie telehealth je počet poskytovatelů, endokrinologů, pedagogů a členů multidisciplinárních týmů se zaměřením na diabetes omezený. Řešením tohoto problému je naučit pacienta sebeovládání. Předpokládá se, že intenzivní 6měsíční edukační program v self-managementu výrazně sníží dlouhodobě potřebu poskytovatelů zdravotní péče a endokrinologů a povede ke zlepšení kontroly glukózy a ke snížení komplikací souvisejících se špatnou kontrolou.

Publikované údaje o schopnosti zlepšit kontrolu glukózy pomocí telehealth byly pozitivní i negativní (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25) a závěry týkající se klinické užitečnosti jsou kontroverzní. Nedávná metaanalýza však identifikovala klíčové rysy nezbytné pro statisticky významné zlepšení hladiny HbA1C a dalších parametrů. Čím větší je počet implementovaných sedmi klíčových komponent, tím větší je úspěch při snižování HbA1C. Mezi 7 klíčových prvků patří (1) Vzdělávání pacientů (2) Vzdělávání poskytovatelů (3) Strukturované monitorování glukózy v krvi pomocí SMBG (4) Stanovení konkrétních cílů SMBG (5) Zpětná vazba údajů o dietě a cvičení (6) Údaje o glykémii používané k úpravě léčba (7) interaktivní komunikace nebo sdílené rozhodování. Každá z těchto součástí bude zabudována do navrhované studie.

Celkovým cílem této studie bude demonstrovat, že 6měsíční intenzivní program sebeřízení využívající metodologii telehealth povede k dlouhodobému zlepšení kontroly glukózy a v konečném důsledku i počtu komplikací, které to bude zahrnovat. Na základě publikovaných dat se předpokládá několik překážek pro dosažení těchto cílů, které ovlivnily návrh protokolu. Patří mezi ně: nedostatek domácího počítače nebo chytrého telefonu; nedostatek znalostí, používání a/nebo školení týkající se počítačů, cena testovacích proužků glukózy, problémy s úhradou, problémy s komunikací s elektronickými zdravotními záznamy a efektivní mechanismy rychlé zpětné vazby.

Naše předběžné údaje: Měřič Telcare, cloudový systém monitorování glukózy byl beta testován projektovým týmem a vybrán k použití. Zpočátku byla vyhodnocena dostupnost několika chytrých telefonů a systémů elektronického přenosu dat založených na Bluetooth a zamítnuta na základě složitosti. Později byl vyhodnocen systém Livongo a bylo zjištěno, že poskytovatel T-moble měl omezené pokrytí v oblasti obsluhované populací pacientů (tj. pacienty obsluhované systémy Tri-Area a Bland County Community Health). Geografická projížďka průzkumem oblasti odhalila, že signál Verizon, hodnocený na chytrém telefonu Samsung, se zdál mít dostatečný signál. Dvě sestry poté využily systém Telcare založený na Verizonu a zdokumentovaly jeho užitečnost na klinice a ve spádových oblastech. Nakonec testovací pacient používal systém Telcare po dobu 2 měsíců s použitím softwaru pro záznam 7, 14, 21 a 30 dnů a prokázal snadnost použití, přenos dat do EPIC (The EMR používaný univerzitou ve Virginii-UVA) a zpětnovazební úprava dávek inzulínu. Na těchto základech byl pro použití zvolen systém Telcare. Algoritmus pro ambulantní pacienty glukomandu je přímo propojen s řídicím panelem Telcare a poskytne doporučení ohledně úpravy dávek inzulínu. Na změny dávek bude dohlížet endokrinolog.

Televzdělávací segment tohoto projektu zaměřený na diabetes vyvinulo a řídilo Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) při UVA během posledních deseti let jako součást projektu financovaného státem Virginie. Jak je podrobně uvedeno v příloze, toto sestává ze vzdělávacích tříd poskytovaných na venkovských místech (Federálně kvalifikované zdravotní středisko a místní zdravotní oddělení) prostřednictvím telekonferencí s prvky prezentací didaktických materiálů a obdobími otázek a odpovědí. Tyto diabetologické teleedukační třídy budou s drobnými úpravami použity v tomto projektu.

Jedinečná povaha programu: Tento program je navržen tak, aby vyhovoval jedinečným potřebám pacientů v nedostatečně obsluhovaných oblastech, kde není přístup k endokrinologovi, certifikovaným diabetologům nebo dostatečnému počtu poskytovatelů zdravotní péče, aby uspokojil potřeby rostoucího počtu pacientů s diabetem. . Využití cloudového monitorování glukózy a telemedicíny se ukáže jako účinný prostředek k léčbě pacientů se sníženými náklady a větším dopadem Odůvodnění: Neexistuje dostatečný počet certifikovaných učitelů diabetu endokrinologů a dostatečně vyškolených poskytovatelů zdravotní péče, kteří by umožnili vynikající kontrolu glukózy u pacientů s inzulín vyžadující diabetes mellitus ve venkovských oblastech. Klíčovým řešením tohoto problému je intenzivní edukace pacientů v self-managementu diabetu tak, aby zvládli vlastní onemocnění s výrazně sníženým odborným vstupem. Větší samospráva tak dlouhodobě sníží požadavky na vstup poskytovatele zdravotní péče a celkové náklady. Pacienti s diabetem v oblastech s nedostatečnou obsluhou mají omezený přístup k poskytovatelům zdravotní péče a měli by prospěch z intenzivního programu samoléčby diabetu založeného na praktické, snadno použitelné cloudové internetové technologii s terapeutickými doporučeními řízenými endokrinologem v kombinaci s teleedukací diabetu .

Hypotéza: Tato studie je založena na hypotéze, že automatické zaznamenávání a cloudový přenos dat a analýza dat o glukóze pomocí vzájemného monitorování výrazně zvýší compliance a zlepší kontrolu glukózy. Manuální spíše než automatické zaznamenávání glukózových záznamů a jejich předkládání poskytovatelům zdravotní péče je spojeno se špatnou compliance, a tudíž horšími výsledky. Konečně intenzivní program edukace v self-managementu povede k lepší dlouhodobé kontrole glukózy a snížení komplikací.

Odstranění/zlepšení publikovaných překážek: Bude učiněno několik kroků ke zlepšení výše popsaných publikovaných překážek. Pacientům budou poskytnuty glukometry Telcare a testovací proužky na měření glukózy. Tyto měřiče automaticky uplinkují data o glukóze do cloudu prostřednictvím Verizon a eliminují potřebu chytrých telefonů a domácích počítačů. Využití telemedicínského úřadu University of Virginia a schopnosti telefonického diktování umožní vkládat klinická a laboratorní data do elektronického lékařského záznamu EPIC. Týdenní nebo čtrnáctidenní telefonická a telemedicínská setkání budou využívána pro rychlou zpětnou vazbu. Federálně financované programy Community Heath Center pomohou s finančními potížemi.

Popis studie

Studijní weby:

• Programy federálně financovaných komunitních zdravotních center – Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd a Ferrum)

Technologické komponenty: Několik aspektů technologie usnadní úspěch tohoto programu. Tyto zahrnují

• Internetový program pro monitorování glukózy využívající glukometr Telcare, glukózové proužky, online zpracování dat a schopnost ambulantního řídicího panelu glukomera.
• Konzultační návštěvy telemedicíny s endokrinologem z UVA za asistence zdravotní sestry/vychovatele diabetu, který bude s pacientem
• Televzdělávací sezení
• Popis a úvod programu založený na Vimeo
• Kontinuální monitor glukózy Dex Com (použití jeden týden pro základní informace)

Technologické školení: Každý pacient bude na místě hodnocen doktorem Richardem Santenem, studijním endokrinologem a v té době bude dohlížet na určité edukační prvky se sestrou/edukátorem diabetu a pacientem na místě. Budou zahrnovat:

• Pokyny k používání programu Jabber k zachování důvěrnosti HIPPA
• Ukažte použití rozhraní videa
• Sledování filmu Vimeo popisujícího celý program a všechny jeho prvky. Strava: Koncept „náhrady jídla“ pro zlepšení kontroly glukózy u pacientů s diabetes mellitus byl studován dříve, ale nikdy nebyl aplikován na populace pacientů v nedostatečně obsluhovaných venkovských oblastech. Nutrisystem plán D poskytuje vyváženou, diabetickou dietu s 1800 kaloriemi pro muže a 1200 pro ženy. Zmrazené i nezmrazené komponenty jsou expedovány každý týden. Poradce z Nutrisystems je k dispozici pro koučování a instruktáž v používání diety. PI tohoto pilotního projektu beta testoval systém a zjistil, že je uživatelsky přívětivý a mimořádně dobře navržený s barevným kódováním a poskytováním nízkokalorických svačin snižujících hlad.

Vzdělávání v samostatné léčbě diabetu:

• Využití komplexních televzdělávacích relací vyvinutých VCDPE na University of Virginia (seznam viz příloha). Tyto budou poskytovány prostřednictvím telekonferencí v měsíčních intervalech a budou zahrnovat vzdělávací zdroje, které byly ověřeny a v současnosti se používají.

Kritéria pro zařazení:

• Přetrvávající špatně kontrolovaný diabetes mellitus
• ve věku 18-75 let
• renální funkce alespoň 50 % normálu nebo vyšší

• Pacient způsobilý používat glukometr

  o HbA1C > 8,0 % nepřetržitě po dobu > 1 roku s alespoň 2 hodnotami HbA1C Kritéria vyloučení: (ze studie VA 2016 – Crowley et al Telemed a Telehealth )

• aktivní zneužívání alkoholu/látek
• aktivní léčba rakoviny
• HIV/AIDS
• Transplantace orgánů

• Cirhóza jater

  • poruchy sluchu, řeči nebo kognitivních funkcí“
  • demence nebo psychózy
  • neschopnost mluvit anglicky nebo efektivně komunikovat s tlumočníkem
  • život ohrožující onemocnění nedávná kardiovaskulární příhoda nebo mrtvice
  • předchozí hypoglykemický záchvat nebo kóma
  • Odmítnutí provádět vlastní monitorování glukózy
  • Použití subkutánních inzulínových infuzních pump
  • > 75 let nebo < věk 18 obyvatel pečovatelského domu nebo rozšířeného zařízení

Délka samostatné vzdělávací složky:

• 6 měsíců Počet pacientů

  • 3 pacienti za měsíc po dobu 24 měsíců nebo 72 pacientů celkem
  • Primární cílové body studie:
• Hb1C ve 3 a 6 měsících
• průměrnou hladinu cukru v krvi ze záznamů získaných na konci šestiměsíčního studia

Sekundární koncové body:

• Hladiny lipidů
• Váha/BMI
• Normálnost komplexních panelových dat
• Poměr albuminu a kreatininu v moči
• LDL cholesterol