당뇨병 환자를 위한 원격 의료 및 식사 대체 파일럿 프로그램

소개: 더 많은 기술을 사용하면 인슐린 요법을 받는 당뇨병 환자가 혈당 수치를 최적화하고 의료 제공자의 투입을 제한하여 의료 전문가 비용으로 발생하는 비용을 현저하게 줄일 수 있습니다. 이 기술을 사용하여 교육을 구현하는 데 필요한 핵심 구성 요소는 분석 및 알고리즘 및 내분비학자 기반 치료 권장 사항과 함께 자동화된 클라우드 기반 포도당 데이터 전송 및 저장을 활용하는 집중적인 자가 관리 프로그램입니다. 이 연구에서 테스트할 가설은 표준 치료가 아닌 기술 기반 접근 방식을 포함하면 1차 및 2차 평가변수가 통계적으로 유의미하게 향상된다는 것을 입증하는 것입니다. 간단한 기술 접근 ​​방식은 당뇨병 환자를 위한 의료 자원이 부족한 소외 계층에 가장 적합합니다. 성공적인 연구는 클라우드 기반 미터 및 분석 시스템을 사용하는 근거를 강화할 것입니다.

배경: 진성 당뇨병은 미국에서 2,230만 명이 영향을 받는 매우 흔한 질병이며 추정 연간 비용은 2,450억 달러(1)입니다. 매년 약 1,800만 명이 심혈관 질환으로 사망하며, 당뇨병과 고혈압은 주요 소인 요인입니다. 미국의 당뇨병 유병률은 2014년 7.4%에서 2025년 12%로 증가할 것으로 추정됩니다. 이러한 증가는 주로 비만의 증가로 인해 발생합니다. 전 세계적으로 당뇨병 환자 수가 2007년 2억 4,600만 명에서 3억 8,000만 명으로 증가할 것이기 때문에 이는 미국만의 문제가 아닙니다.(2) 이러한 증가의 대부분은 전 세계적으로 그리고 특히 미국에서 비만의 증가에 기인합니다(2) .

미국 당뇨병 협회는 환자가 원하는 치료 목표, 즉 7.0% 이하의 HbA1C를 달성하지 못하는 경우 내분비 전문의에게 추천할 것을 권장합니다(3). 8.9%였으며 12%의 환자만이 7% 이하였습니다. 그러나 인력 데이터에 따르면 현재 당뇨병 환자의 15%만이 내분비학자의 평가를 받고 있습니다(4). 그 이유 중 하나는 미국의 내분비학자 인력 수의 격차입니다. 현재 미국에는 5496명의 보드 인증 성인 내분비학자가 있으며(4) 2014년에는 1500명의 내분비학자가 예상됩니다. 이 격차는 더 많은 내분비학자가 훈련되지 않는 한 2025년까지 2700명으로 증가할 것으로 추정됩니다. 당뇨병. 당뇨병 치료는 내분비 전문의(4)의 코딩된 방문의 46.1%를 나타내고 상당한 인력 격차가 있기 때문에 내분비 전문의의 참여가 제한되는 이유는 분명합니다.

위에서 설명한 데이터는 당뇨병 환자의 치료를 개선하기 위해 새로운 접근 방식이 필요하다는 것을 보여줍니다. 이것은 전문가, 당뇨병 관리에 중점을 둔 1차 진료 팀 및 1차 진료 제공자가 전문적, 지리적 및 재정적 고려 사항에 의해 제한되는 시골의 자격이 없는 지역에 거주하는 환자와 더 관련이 있습니다(5) (ref) .

농촌 접근 문제에 대해 제안된 해결책은 원격 의료 및 원격 의료를 사용하는 것입니다. 원격 의료는 비디오, 스마트폰, 컴퓨터, 전화, 클라우드 기반 혈당 측정기, 문자 메시지 및 기타 빠른 통신 수단을 통해 제공자 및 교육 리소스에 대한 액세스로 정의됩니다. 원격 진료는 구체적으로 실시간 텔레비전 상호 작용을 통해 제공자와 환자를 만나는 것을 말합니다. 이러한 방법론은 지리, 내분비학자의 가용성 및 특정 진료소 방문 비용으로 인한 액세스 문제를 완화할 수 있습니다. Kaiser Permanente Health 관리 시스템의 파일럿 데이터는 당뇨병 환자와의 만남의 90%가 원격 의료 방법론을 통해 대체될 수 있음을 시사합니다.

원격 의료 기술을 사용하더라도 제공자, 내분비학자, 교육자 및 당뇨병에 중점을 둔 다학제 팀 구성원의 수는 제한적입니다. 이 문제에 대한 해결책은 환자에게 자기 관리를 가르치는 것입니다. 자가 관리에 대한 집중적인 6개월 교육 프로그램은 장기적으로 의료 서비스 제공자와 내분비학자의 필요성을 현저하게 줄이고 혈당 조절을 개선할 것이며 감소는 조절 불량과 관련된 합병증을 감소시킬 것이라는 가설이 있습니다.

원격 의료를 사용하여 혈당 조절을 개선하는 능력에 대해 발표된 데이터는 긍정적인 것과 부정적인 것(3;6;7;8;9-12;13-17;17-25)이며 임상적 유용성에 관한 결론은 논란의 여지가 있습니다. 그러나 최근의 메타 분석에서는 HbA1C 수준 및 기타 매개변수의 통계적으로 유의미한 개선에 필요한 핵심 기능을 확인했습니다. 구현된 7가지 핵심 구성 요소의 수가 많을수록 HbA1C를 낮추는 데 더 큰 성공을 거둘 수 있습니다. 7가지 핵심 요소는 다음과 같습니다. (1) 환자 교육 (2) 제공자 교육 (3) 구조화된 SMBG-자가 모니터링 혈당 (4) 특정 SMBG 목표 설정 (5) 식이 및 운동 데이터 피드백 (6) 수정에 사용되는 포도당 데이터 치료 (7) 쌍방향 의사소통 또는 의사결정 공유. 이러한 각 구성 요소는 제안된 연구에 포함됩니다.

이 연구의 전반적인 목표는 원격 의료 방법론을 사용하는 6개월 집중 자가 관리 프로그램이 장기적으로 포도당 조절을 개선하고 궁극적으로 이에 수반되는 합병증의 비율을 입증하는 것입니다. 게시된 데이터를 기반으로 이러한 목표를 달성하는 데 몇 가지 장애물이 프로토콜 설계에 영향을 미칠 것으로 예상됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다. 가정용 컴퓨터나 스마트폰의 부족; 컴퓨터에 대한 지식, 사용 및/또는 교육 부족, 포도당 테스트 스트립 비용, 상환 문제, 전자 의료 기록과의 통신 문제 및 효과적인 신속한 피드백 메커니즘.

당사의 예비 데이터: 클라우드 기반 포도당 모니터링 시스템인 Telcare 측정기는 프로젝트 팀에서 베타 테스트를 거쳐 사용하도록 선택되었습니다. 처음에는 여러 스마트폰, Bluetooth 기반 전자 데이터 전송 시스템의 가용성이 평가되었고 복잡성을 기준으로 거부되었습니다. 나중에 Livongo 시스템을 평가한 결과 제공자 T-moble이 환자 모집단(즉, Tri-Area 및 Bland County Community Health 시스템에서 서비스를 받는 환자)이 서비스를 제공하는 지역에 제한이 없는 것으로 나타났습니다. 지역 조사를 통한 지리적 드라이브는 삼성 스마트폰에서 평가된 Verizon 신호가 적절한 신호를 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 그런 다음 두 명의 간호사가 Verizon 기반 Telcare 시스템을 활용하고 클리닉 및 집수 지역에서의 유용성을 문서화했습니다. 마지막으로 테스트 환자는 7일, 14일, 21일 및 30일 기록 소프트웨어를 사용하여 2개월 동안 Telcare 시스템을 사용하고 EPIC(University of Virginia-UVA에서 사용하는 EMR)에 데이터를 전송하는 사용 용이성을 입증했습니다. 및 인슐린 투여량의 피드백 조정. 이를 바탕으로 Telcare 시스템이 활용을 위해 선택되었습니다. glucommander - 외래 환자 알고리즘은 Telcare 대시보드에 직접 연결되며 인슐린 용량 조정에 대한 권장 사항을 제공합니다. 용량 변경은 내분비학자가 감독합니다.

이 프로젝트의 당뇨병 원격 교육 부문은 버지니아주 자금 지원 프로젝트의 일환으로 지난 10년 동안 UVA의 버지니아 당뇨병 예방 및 교육 센터(VCDPE)에서 개발 및 수행했습니다. 부록에 자세히 설명된 바와 같이, 이것은 원격 회의를 통해 시골 지역(연방 공인 보건 센터 및 지역 보건부)에 제공되는 교육 수업으로 구성되어 있으며 교훈적인 자료 프레젠테이션 및 질문 및 답변 기간의 구성 요소가 포함되어 있습니다. 이러한 당뇨병 원격 교육 수업은 이 프로젝트에서 약간의 수정을 거쳐 사용될 것입니다.

프로그램의 고유한 특성: 이 프로그램은 내분비학자, 공인 당뇨병 교육자 또는 증가하는 당뇨병 환자의 요구를 충족할 수 있는 충분한 수의 의료 서비스 제공자가 없는 소외된 지역에 있는 환자의 고유한 요구를 충족하도록 설계되었습니다. . 클라우드 기반 포도당 모니터링 및 원격 진료의 사용은 비용을 절감하고 더 큰 영향을 미치면서 환자를 관리하는 효율적인 수단임을 증명할 것입니다. 농촌 지역에서 진성 당뇨병을 필요로 하는 인슐린. 이 문제에 대한 핵심 해결책은 당뇨병 자가 관리에 대해 환자를 집중적으로 교육하여 전문적인 개입을 현저히 줄인 상태에서 자신의 질병을 관리할 수 있도록 하는 것입니다. 따라서 자가 관리가 향상되면 장기적으로 의료 서비스 제공자 입력 및 전체 비용에 대한 요구 사항이 감소합니다. 소외된 지역의 당뇨병 환자는 의료 제공자에 대한 접근이 제한되어 있으며 당뇨병 원격 교육과 결합된 내분비학자 중심의 치료 권장 사항과 함께 실용적이고 사용하기 쉬운 클라우드 기반 인터넷 기술을 기반으로 하는 집중적인 당뇨병 자가 관리 프로그램의 혜택을 받을 수 있습니다. .

가설: 이 연구는 동료 기반 모니터링을 통한 혈당 데이터의 자동 기록 및 클라우드 기반 데이터 전송 및 분석이 순응도를 현저하게 향상시키고 혈당 조절을 개선할 것이라는 가설을 기반으로 합니다. 포도당 로그를 자동으로 기록하지 않고 수동으로 기록하고 의료 제공자에게 제출하면 순응도가 낮아 결과가 좋지 않습니다. 마지막으로 자가 관리에 대한 집중 교육 프로그램은 장기적으로 더 나은 혈당 조절과 합병증 감소를 가져올 것입니다.

공표된 장벽의 제거/개선: 위에서 설명한 공표된 장벽을 개선하기 위해 몇 가지 단계가 취해질 것입니다. 환자에게는 Telcare 미터와 포도당 테스트 스트립이 제공됩니다. 이 측정기는 Verizon을 통해 포도당 데이터를 클라우드에 자동으로 업링크하므로 스마트폰과 가정용 컴퓨터가 필요하지 않습니다. 버지니아 대학교 원격 진료실과 전화 받아쓰기 기능을 사용하면 임상 및 실험실 데이터를 EPIC 전자 의료 기록에 입력할 수 있습니다. 신속한 피드백을 위해 매주 또는 격주로 전화 및 원격 진료를 활용합니다. 연방정부에서 자금을 지원하는 Community Health Center 프로그램은 재정적 어려움을 지원할 것입니다.

연구의 설명

연구 사이트:

• 연방 자금 지원 커뮤니티 건강 센터 프로그램 -Tri-Area Community Health Center(Laurel Fork, Floyd 및 Ferrum)

기술 구성 요소: 기술의 여러 측면이 이 프로그램의 성공을 촉진합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• Telcare 측정기, 포도당 스트립, 온라인 데이터 처리 및 glucommander-외래 환자 대시보드 기능을 활용하는 인터넷 기반 포도당 모니터링 프로그램입니다.
• 환자와 함께 있을 현장 간호사/당뇨병 교육자의 도움을 받아 UVA의 내분비학자와의 원격 의료 상담 방문
• 원격 교육 세션
• Vimeo 기반 프로그램 설명 및 소개
• Dex Com 연속 혈당 모니터(기준 정보를 위해 1주일 사용)

기술 교육: 각 환자는 연구 내분비학자인 Dr. Richard Santen에 의해 현장에서 평가되며 당시 그는 현장 간호사/당뇨병 교육자 및 환자와 함께 특정 교육 요소를 감독합니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

• HIPPA 기밀 유지를 위한 Jabber 프로그램 사용 지침
• 비디오 인터페이스 사용 시연
• 전체 프로그램과 모든 요소를 ​​설명하는 Vimeo 영화 보기. 식이: 당뇨병 환자의 포도당 조절 개선을 위한 "식사 대용식"의 개념은 이전에 연구되었지만 소외된 시골 지역의 환자 집단에는 적용되지 않았습니다. 뉴트리시스템 플랜 D는 남성의 경우 1800칼로리, 여성의 경우 1200칼로리의 균형 잡힌 당뇨병 식단을 제공합니다. 냉동 및 비동결 구성품 모두 매주 배송됩니다. Nutrisystems의 카운셀러가 식단 사용에 대한 코칭 및 교육을 받을 수 있습니다. 이 파일럿 프로젝트의 PI는 시스템을 베타 테스트했으며 사용자 친화적이고 컬러 코딩과 저칼로리 배고픔 감소 스낵 제공으로 매우 잘 설계되었음을 확인했습니다.

당뇨병 자가 관리 교육:

• 버지니아 대학의 VCDPE에서 개발한 포괄적인 원격 교육 세션 활용(목록은 부록 참조). 이들은 매월 원격 회의를 통해 제공되며 검증되고 현재 사용 중인 교육 리소스를 포함합니다.

포함 기준:

• 지속적으로 잘 조절되지 않는 진성 당뇨병
• 18-75세
• 신장 기능 정상의 최소 50% 이상

• 측정기를 사용할 수 있는 환자

  o 최소 2개의 HbA1C 값과 함께 > 1년 동안 지속적으로 HbA1C > 8.0% 제외 기준: (VA 연구 2016 -Crowley et al Telemed and Telehealth에서)

• 활성 알코올/약물 남용
• 적극적인 암 치료
• HIV/에이즈
• 장기 이식

• 간경화

  • 청각, 언어 또는 인지 장애'
  • 치매 또는 정신병
  • 영어로 말하거나 통역사와 효과적으로 상호 작용할 수 없음
  • 생명을 위협하는 질병 최근 심혈관 질환 또는 뇌졸중
  • 이전의 저혈당 발작 또는 혼수
  • 포도당 자가 모니터링 수행 거부
  • 피하 인슐린 주입 펌프 사용
  • 75세 이상 또는 18세 미만 요양원 또는 확장 시설 거주자

자기 관리 교육 구성 요소의 기간:

• 6개월 환자 수

  • 24개월 동안 매월 3명의 환자 또는 총 72명의 환자
  • 1차 연구 종점:
• 3개월 및 6개월에 Hb1C
• 연구 6개월 말에 얻은 기록의 평균 혈당

보조 끝점:

• 지질 수준
• 체중/BMI
• 종합 패널 데이터의 정상성
• 소변 알부민 크레아티닌 비율
• LDL 콜레스테롤