Pilotprogramma voor telegezondheid en maaltijdvervanging voor patiënten met diabetes

Inleiding: Door meer gebruik te maken van technologie kunnen patiënten met diabetes die insulinetherapie krijgen hun glucosewaarden optimaliseren, de inbreng van zorgverleners beperken en zo de kosten van zorgverleners aanzienlijk verlagen. Een belangrijk onderdeel dat nodig is om training in het gebruik van deze technologie te implementeren, is een intensief zelfmanagementprogramma dat gebruikmaakt van geautomatiseerde, cloudgebaseerde glucosegegevensoverdracht en -opslag samen met analyse en algoritmen en op endocrinologen gebaseerde behandelaanbevelingen. De hypothese die in dit onderzoek moet worden getest, is om aan te tonen dat opname van de op technologie gebaseerde benadering in plaats van de standaardzorg de primaire en secundaire eindpunten statistisch significant zal verbeteren. Een eenvoudige, technologische aanpak is het meest geschikt voor achtergestelde bevolkingsgroepen waar medische middelen voor patiënten met diabetes schaars zijn. Een succesvolle studie zal de grondgedachte voor het gebruik van op de cloud gebaseerde meter- en analysesystemen versterken.

Achtergrond: Diabetes mellitus is een veel voorkomende ziekte met 22,3 miljoen patiënten in de Verenigde Staten en met geschatte jaarlijkse kosten van 245 miljard dollar(1). Elk jaar sterven ongeveer 18 miljoen mensen aan hart- en vaatziekten, waarvoor diabetes en hypertensie belangrijke predisponerende factoren zijn. De prevalentie van diabetes in de VS zal naar schatting toenemen van 7,4% in 2014 tot 12% in 2025. De toename wordt voornamelijk veroorzaakt door de toename van obesitas. Dit is niet uitsluitend een probleem in de VS, aangezien het aantal patiënten met diabetes wereldwijd zal toenemen van 246 miljoen in 2007 tot 380 miljoen.(2) Een groot deel van deze toename is toe te schrijven aan de toename van obesitas, zowel wereldwijd als specifiek in de Verenigde Staten (2).

De American Diabetes Association beveelt verwijzing naar een endocrinoloog aan wanneer patiënten de gewenste behandelingsdoelen niet bereiken, namelijk een HbA1C van 7,0% of minder (3). was 8,9% en slechts 12% van de patiënten was op of onder de 7%. (ref). Deze gegevens suggereren dat een groot deel van de patiënten met diabetes moet worden doorverwezen naar een endocrinoloog voor advies en/of behandeling. Uit personeelsgegevens blijkt echter dat momenteel slechts 15% % van de diabetespatiënten wordt beoordeeld door endocrinologen(4). Een deel van de reden is de kloof in het aantal arbeidskrachten van endocrinologen in de VS. Er zijn momenteel 5496 board-gecertificeerde volwassen endocrinologen in de VS(4) met een geschatte kloof van 1500 endocrinologen in 2014. Deze kloof zal naar schatting groeien tot 2700 in 2025, tenzij er meer endocrinologen worden opgeleid. suikerziekte. Aangezien diabeteszorg goed is voor 46,1% van de gecodeerde bezoeken van endocrinologen(4) en er een aanzienlijk personeelstekort is, is het duidelijk waarom de betrokkenheid van endocrinologen beperkt is.

Uit de hierboven beschreven gegevens blijkt dat er nieuwe benaderingen nodig zijn om de zorg voor patiënten met diabetes te verbeteren. Dit is misschien relevanter voor patiënten die in landelijke, onverdiende gebieden wonen waar de toegang tot specialisten, eerstelijnszorgteams gericht op diabetesbeheer en eerstelijnszorgverleners wordt beperkt door professionele, geografische en financiële overwegingen(5) (ref) .

Een voorgestelde oplossing voor het probleem van de toegang tot het platteland is het gebruik van telegezondheid en telegeneeskunde. Telehealth wordt gedefinieerd als toegang tot aanbieders en leermiddelen via video, smartphone, computer, telefoon, cloudgebaseerde glucosemeters, sms en andere snelle communicatiemiddelen. Telegeneeskunde verwijst specifiek naar ontmoetingen tussen patiënten en zorgverleners via real-time televisie-interacties. Deze methodologieën kunnen de toegangsproblemen als gevolg van geografie, de beschikbaarheid van endocrinologen en de kosten van specifieke kliniekbezoeken verlichten. Pilotgegevens van het Kaiser Permanente Health care-systeem suggereren dat 90% van de ontmoetingen met patiënten met diabetes kan worden vervangen via telehealth-methodologie.

Zelfs met het gebruik van telehealth-technologie is het aantal zorgverleners, endocrinologen, opvoeders en leden van multidisciplinaire teams met diabetesfocus beperkt. Een oplossing voor dit probleem is om de patiënt zelfmanagement aan te leren. Er wordt verondersteld dat een intensief, 6 maanden durend educatief programma in zelfmanagement de behoefte aan zorgverleners en endocrinologen op de lange termijn aanzienlijk zal verminderen en zal resulteren in verbeterde glucosecontrole en een vermindering van complicaties die verband houden met slechte controle.

Gepubliceerde gegevens over het vermogen om de glucoseregulatie te verbeteren met behulp van telehealth zijn zowel positief als negatief (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25) en de conclusies met betrekking tot klinisch nut zijn controversieel. Een recente meta-analyse identificeerde echter de belangrijkste kenmerken die nodig zijn voor een statistisch significante verbetering van het HbA1C-niveau en andere parameters. Hoe groter het aantal van de zeven belangrijkste componenten dat is geïmplementeerd, hoe groter het succes bij het verlagen van HbA1C. De 7 sleutelelementen omvatten (1) voorlichting aan de patiënt (2) voorlichting aan de zorgverlener (3) gestructureerde SMBG-zelfcontrole van bloedglucose (4) het vaststellen van specifieke SMBG-doelen (5) feedback over voeding en lichaamsbeweging (6) glucosegegevens die worden gebruikt om behandeling (7) interactieve communicatie of gedeelde besluitvorming. Elk van deze componenten zal worden ingebouwd in de voorgestelde studie.

Het algemene doel van deze studie zal zijn om aan te tonen dat een 6 maanden durend, intensief zelfmanagementprogramma met behulp van telehealth-methodologie zal resulteren in een langdurige verbetering van de glucoseregulatie en uiteindelijk in het aantal complicaties dat dit met zich meebrengt. Er worden verschillende belemmeringen verwacht voor het bereiken van deze doelen, gebaseerd op gepubliceerde gegevens, die het ontwerp van het protocol hebben beïnvloed. Deze omvatten: het ontbreken van een thuiscomputer of smartphone; gebrek aan kennis, gebruik en/of training met betrekking tot computers, kosten van glucoseteststrips, problemen met terugbetaling, problemen met communicatie met elektronische medische dossiers en effectieve snelle feedbackmechanismen.

Onze voorlopige gegevens: De Telcare-meter, een op de cloud gebaseerd glucosemonitoringsysteem, is door het projectteam bèta getest en geselecteerd voor gebruik. Aanvankelijk werd de beschikbaarheid van verschillende op Bluetooth gebaseerde systemen voor elektronische gegevensoverdracht op smartphones beoordeeld en afgewezen op basis van complexiteit. Later werd het Livongo-systeem geëvalueerd en bleek dat de provider T-mobile een beperkte tot geen dekking had in het gebied dat door de patiëntenpopulatie werd bediend (d.w.z. patiënten die werden bediend door de Tri-Area en Bland County Community Health-systemen. Een geografische drive-in-survey van het gebied onthulde dat het Verizon-signaal, beoordeeld op een Samsung-smartphone, voldoende signaal leek te hebben. Twee verpleegsters gebruikten vervolgens het op Verizon gebaseerde Telcare-systeem en documenteerden het nut ervan in de kliniek en verzorgingsgebieden. Eindelijk heeft een testpatiënt het Telcare-systeem gedurende 2 maanden gebruikt met gebruik van de 7-, 14-, 21- en 30-dagenregistratiesoftware en het gebruiksgemak aangetoond, overdracht van gegevens naar EPIC (de EMR gebruikt door de universiteit van Virginia-UVA) en feedbackaanpassing van insulinedoses. Op basis hiervan is gekozen voor het Telcare-systeem. Het glucomander-poliklinische algoritme is direct gekoppeld aan het Telcare-dashboard en zal aanbevelingen doen over aanpassing van de insulinedosering. De dosisveranderingen zullen worden gecontroleerd door de endocrinoloog.

Het diabetes tele-educatieve segment van dit project is de afgelopen tien jaar ontwikkeld en uitgevoerd door het Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) bij UVA als onderdeel van een door de staat Virginia gefinancierd project. Zoals beschreven in de bijlage, bestaat dit uit educatieve lessen die worden gegeven aan landelijke locaties (Federaal Gekwalificeerd Gezondheidscentrum en lokale gezondheidsafdelingen) via teleconferenties met onderdelen van presentaties van didactisch materiaal en vraag- en antwoordperioden. Deze diabetes tele-educatieve klassen zullen met een kleine aanpassing in dit project worden gebruikt.

Uniek karakter van het programma: dit programma is ontworpen om te voorzien in een unieke behoefte van patiënten in achtergestelde gebieden waar geen toegang is tot een endocrinoloog, gecertificeerde diabeteseducatoren of voldoende zorgverleners om te voldoen aan de behoeften van het toenemende aantal patiënten met diabetes . Het gebruik van op de cloud gebaseerde glucosemonitoring en telegeneeskunde zullen een efficiënte manier blijken te zijn om patiënten te behandelen tegen lagere kosten en met een grotere impact. Achtergrond: Er zijn onvoldoende endocrinologen, gecertificeerde diabeteseducators en voldoende opgeleide zorgverleners om uitstekende glucoseregulatie mogelijk te maken bij patiënten met insuline waarvoor diabetes mellitus nodig is in plattelandsgebieden. Een belangrijke oplossing voor dit probleem is om patiënten intensief te onderwijzen in zelfmanagement van diabetes, zodat ze hun eigen ziekte kunnen managen met duidelijk minder professionele inzet. Meer zelfmanagement zal dus de vereisten voor de inbreng van de zorgverlener en de totale kosten op de lange termijn verminderen. Patiënten met diabetes in achtergestelde gebieden hebben beperkte toegang tot zorgverleners en zouden baat hebben bij een intensief zelfmanagementprogramma voor diabetes op basis van praktische, gebruiksvriendelijke internettechnologie in de cloud met door een endocrinoloog aangestuurde therapeutische aanbevelingen in combinatie met diabetes-tele-educatie .

Hypothese: Deze studie is gebaseerd op de hypothese dat automatische registratie en cloudgebaseerde gegevensoverdracht en analyse van glucosegegevens met peer-based monitoring de therapietrouw aanzienlijk zal verbeteren en de glucoseregulatie zal verbeteren. Handmatige in plaats van automatische registratie van glucoselogboeken en indiening bij zorgverleners wordt geassocieerd met slechte naleving en dus inferieure resultaten. Ten slotte zal een intensief educatieprogramma in zelfmanagement resulteren in een betere glucoseregulatie op de lange termijn en vermindering van complicaties.

Opheffing/verbetering van gepubliceerde belemmeringen: Er zullen verschillende stappen worden ondernomen om de hierboven beschreven gepubliceerde belemmeringen te verbeteren. Patiënten krijgen Telcare-meters en glucoseteststrips. Deze meters uplinken automatisch glucosegegevens naar de cloud via Verizon en maken smartphones en thuiscomputers overbodig. Door gebruik te maken van het Telemedicine Office van de Universiteit van Virginia en de mogelijkheid om telefonisch te dicteren, kunnen klinische en laboratoriumgegevens worden ingevoerd in het EPIC elektronische medische dossier. Wekelijkse of tweewekelijkse telefonische en telegeneeskundige ontmoetingen zullen worden gebruikt voor snelle feedback. De door de federale overheid gefinancierde Community Heath Center-programma's zullen helpen bij financiële problemen.

Beschrijving van studie

Studieplekken:

• Federaal gefinancierde Community Health Centers-programma's -Tri-Area Community Health Center (Laurel Fork, Floyd en Ferrum)

Technologiecomponenten: Verschillende aspecten van technologie zullen het succes van dit programma vergemakkelijken. Deze omvatten

• Op internet gebaseerd glucosemonitoringprogramma dat gebruikmaakt van de Telcare-meter, glucosestrips, online gegevensverwerking en glucomander-poliklinische dashboardmogelijkheden.
• Telegeneeskundeconsultaties met endocrinoloog van UVA met assistentie van een verpleegkundige/diabetesdocent ter plaatse die bij de patiënt zal zijn
• Tele-educatieve sessies
• Op Vimeo gebaseerde programmabeschrijving en introductie
• Dex Com continue glucosemonitor (gebruik gedurende één week voor basisinformatie)

Technologietraining: Elke patiënt wordt ter plekke geëvalueerd door Dr. Richard Santen, de studie-endocrinoloog en op dat moment zal hij toezicht houden op bepaalde educatieve elementen met de ter plaatse aanwezige verpleegkundige/diabetesvoorlichter en patiënt. Deze omvatten:

• Instructie in het gebruik van het Jabber-programma om de vertrouwelijkheid van HIPPA te behouden
• Het gebruik van de video-interface demonstreren
• Bekijken van een Vimeo-film waarin het volledige programma en alle onderdelen ervan worden beschreven. Dieet: Het concept van "maaltijdvervangers" voor de verbetering van de glucoseregulatie van patiënten met diabetes mellitus is eerder bestudeerd, maar nooit toegepast op patiëntenpopulaties in achtergestelde plattelandsgebieden. Het nutrisystem-plan D biedt een uitgebalanceerd dieet voor diabetici met 1800 calorieën voor mannen en 1200 voor vrouwen. Wekelijks worden zowel diepgevroren als niet-bevroren componenten verzonden. Een counselor van Nutrisystems is beschikbaar voor coaching en instructie in het gebruik van het dieet. De PI van dit proefproject heeft het systeem in de bètafase getest en vond het gebruiksvriendelijk en buitengewoon goed ontworpen met kleurcodering en verstrekking van caloriearme, hongerstillende snacks.

Diabetes Zelfmanagement Educatie:

• Gebruik van uitgebreide tele-onderwijssessies ontwikkeld door VCDPE aan de Universiteit van Virginia (zie appendix voor lijst). Deze zullen worden gegeven door middel van teleconferenties met maandelijkse tussenpozen en zullen leermiddelen bevatten die gevalideerd zijn en momenteel in gebruik zijn.

Inclusiecriteria:

• Aanhoudende slecht gecontroleerde diabetes mellitus
• leeftijden 18-75
• nierfunctie ten minste 50% van normaal of hoger

• Patiënt bekwaam om meter te gebruiken

  o HbA1C > 8,0% continu gedurende > 1 jaar met minimaal 2 HbA1C-waarden Uitsluitingscriteria: (uit VA-onderzoek 2016 -Crowley et al Telemed en Telehealth)

• actief alcohol-/drugsmisbruik
• actieve kankertherapie
• hiv/aids
• Orgaan transplantatie

• Cirrose van de lever

  • gehoor-, spraak- of cognitieve stoornissen'
  • dementie of psychose
  • onvermogen om Engels te spreken of effectief te communiceren met een tolk
  • levensbedreigende ziekte recent cardiovasculair voorval of beroerte
  • eerdere hypoglykemische sezure of coma
  • Weigering om zelfcontrole van glucose uit te voeren
  • Gebruik van subcutane insuline-infuuspompen
  • > 75 jaar of < 18 jaar Bewoners van een verpleeghuis of een uitgebreide instelling

Duur opleidingsonderdeel zelfmanagement:

• 6 maanden Aantal patiënten

  • 3 patiënten per maand gedurende een periode van 24 maanden of 72 patiënten in totaal
  • Primaire onderzoekseindpunten:
• Hb1C op 3 en 6 maanden
• gemiddelde bloedsuikers uit gegevens verkregen aan het einde van zes maanden onderzoek

Secundaire eindpunten:

• Lipide niveaus
• Gewicht/BMI
• Normaliteit van uitgebreide panelgegevens
• Urine-albumine creatinineverhouding
• LDL cholesterol