Pilotażowy program telezdrowia i zastępowania posiłków dla chorych na cukrzycę

Wstęp: Szersze wykorzystanie technologii pozwoli pacjentom z cukrzycą w trakcie insulinoterapii zoptymalizować poziom glukozy, ograniczyć nakłady ze strony pracowników służby zdrowia, a tym samym znacznie obniżyć koszty ponoszone z tytułu honorariów pracowników służby zdrowia. Kluczowym elementem niezbędnym do wdrożenia szkolenia w zakresie korzystania z tej technologii jest intensywny program samodzielnego zarządzania, który wykorzystuje zautomatyzowane przesyłanie i przechowywanie danych dotyczących glukozy w chmurze wraz z analizą i algorytmem oraz zaleceniami dotyczącymi leczenia opartymi na endokrynologii. Hipotezą, która ma zostać przetestowana w tym badaniu, jest wykazanie, że włączenie podejścia opartego na technologii zamiast standardowej opieki statystycznie znacząco poprawi pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe. Proste, technologiczne podejście jest najbardziej odpowiednie dla populacji o niedostatecznym leczeniu, w których zasoby medyczne dla pacjentów z cukrzycą są ograniczone. Udane badanie poprawi uzasadnienie korzystania z systemów pomiarowych i analitycznych opartych na chmurze.

Wstęp: Cukrzyca jest bardzo powszechną chorobą, na którą choruje w Stanach Zjednoczonych 22,3 miliona osób, a jej roczne koszty szacowane są na 245 miliardów dolarów(1). Około 18 milionów ludzi umiera każdego roku z powodu chorób układu krążenia, dla których cukrzyca i nadciśnienie są głównymi czynnikami predysponującymi. Szacuje się, że częstość występowania cukrzycy w USA wzrośnie z 7,4% w 2014 roku do 12% w 2025 roku. Wzrost ten jest spowodowany przede wszystkim wzrostem otyłości. Nie jest to wyłącznie problem USA, ponieważ globalnie liczba pacjentów z cukrzycą wzrośnie do 380 milionów z 246 milionów w 2007 roku.(2) Znaczną część tego wzrostu można przypisać wzrostowi otyłości zarówno na świecie, jak iw szczególności w Stanach Zjednoczonych (2).

American Diabetes Association zaleca skierowanie do endokrynologa, gdy pacjenci nie osiągają pożądanych celów leczenia, a mianowicie HbA1C na poziomie 7,0% lub poniżej (3). wynosiła 8,9%, a tylko 12% pacjentów było na poziomie 7% lub poniżej (ref). Dane te sugerują, że duża część pacjentów z cukrzycą powinna zostać skierowana do endokrynologa w celu uzyskania porady i/lub leczenia. Jednak dane dotyczące pracowników wskazują, że obecnie tylko 15% pacjentów z cukrzycą jest ocenianych przez endokrynologów(4). Jednym z powodów jest luka w liczbie siły roboczej endokrynologów w USA. Obecnie w USA jest 5496 certyfikowanych endokrynologów dorosłych (4), a szacowana luka wynosi 1500 endokrynologów w 2014 r. Ta luka, która według szacunków wzrośnie do 2700 do 2025 r., o ile nie zostanie przeszkolonych więcej endokrynologów. Cukrzyca. Ponieważ opieka diabetologiczna stanowi 46,1% zakodowanych wizyt endokrynologów(4) i istnieje znaczna luka w zatrudnieniu, oczywiste jest, dlaczego zaangażowanie endokrynologów jest ograniczone.

Opisane powyżej dane pokazują, że potrzebne są nowe podejścia do poprawy opieki nad pacjentami z cukrzycą. Jest to prawdopodobnie bardziej istotne dla pacjentów mieszkających na niezasłużonych obszarach wiejskich, gdzie dostęp do specjalistów, zespołów podstawowej opieki zdrowotnej skoncentrowanych na leczeniu cukrzycy oraz świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej jest ograniczony względami zawodowymi, geograficznymi i finansowymi(5) (ref.).

Proponowanym rozwiązaniem problemu dostępu na terenach wiejskich jest wykorzystanie telezdrowia i telemedycyny. Telezdrowie definiuje się jako dostęp do świadczeniodawców i zasobów edukacyjnych za pośrednictwem wideo, smartfona, komputera, telefonu, glukometrów w chmurze, wiadomości tekstowych i innych środków szybkiej komunikacji. Telemedycyna w szczególności odnosi się do spotkań pacjentów z dostawcami za pośrednictwem interakcji telewizyjnych w czasie rzeczywistym. Te metodologie mogą złagodzić problemy z dostępem wynikające z położenia geograficznego, dostępności endokrynologów i kosztów określonych wizyt w klinice. Dane pilotażowe z systemu opieki zdrowotnej Kaiser Permanente sugerują, że 90% spotkań z pacjentami z cukrzycą można zastąpić metodologią telezdrowia.

Nawet przy wykorzystaniu technologii telezdrowia liczba świadczeniodawców, endokrynologów, edukatorów i członków wielodyscyplinarnych zespołów zajmujących się cukrzycą jest ograniczona. Rozwiązaniem tego problemu jest nauczenie pacjenta samodzielnego postępowania. Przypuszcza się, że intensywny, 6-miesięczny program edukacyjny w zakresie samokontroli znacznie zmniejszy zapotrzebowanie na pracowników służby zdrowia i endokrynologów w dłuższej perspektywie i spowoduje poprawę kontroli glikemii oraz zmniejszenie powikłań związanych ze słabą kontrolą.

Opublikowane dane dotyczące możliwości poprawy kontroli glikemii za pomocą telezdrowia są zarówno pozytywne, jak i negatywne (3;6;7;8;9-12;13-17;17-25), a wnioski dotyczące przydatności klinicznej są kontrowersyjne. Jednak niedawna metaanaliza zidentyfikowała kluczowe cechy niezbędne do statystycznie istotnej poprawy poziomu HbA1C i innych parametrów. Im większa liczba wdrożonych siedmiu kluczowych komponentów, tym większy sukces w obniżaniu HbA1C. 7 kluczowych elementów obejmuje (1) Edukację pacjentów (2) Edukację świadczeniodawcy (3) Ustrukturyzowane samokontrolę stężenia glukozy we krwi SMBG (4) Ustalenie konkretnych celów SMBG (5) Informacje zwrotne dotyczące diety i ćwiczeń (6) Dane dotyczące glukozy wykorzystywane do modyfikacji leczenie (7) interaktywna komunikacja lub wspólne podejmowanie decyzji. Każdy z tych elementów zostanie wbudowany w proponowane badanie.

Ogólnym celem tego badania będzie wykazanie, że 6-miesięczny, intensywny program samokontroli z wykorzystaniem metodologii telezdrowia spowoduje długoterminową poprawę kontroli glukozy, a ostatecznie w zakresie powikłań, które będą z tym związane. Na podstawie opublikowanych danych przewiduje się kilka barier w osiągnięciu tych celów, które wpłynęły na projekt protokołu. Należą do nich: brak domowego komputera lub smartfona; brak wiedzy, obsługi i/lub przeszkolenia w zakresie komputerów, koszt pasków do pomiaru glukozy, problemy z refundacją, problemy z komunikacją z elektroniczną dokumentacją medyczną, skuteczne mechanizmy szybkiej informacji zwrotnej.

Nasze wstępne dane: Miernik Telcare, oparty na chmurze system monitorowania poziomu glukozy, został przetestowany przez zespół projektowy w wersji beta i wybrany do użytku. Początkowo oceniono dostępność kilku smartfonów, systemów elektronicznego przesyłania danych opartych na technologii Bluetooth i odrzucono je na podstawie złożoności. Później oceniono system Livongo i stwierdzono, że dostawca T-mobile ograniczył się do braku zasięgu na obszarze obsługiwanym przez populację pacjentów (tj. Geograficzna analiza obszaru wykazała, że ​​sygnał Verizon, oceniony na smartfonie Samsung, wydaje się mieć odpowiedni sygnał. Następnie dwie pielęgniarki wykorzystały system Telcare oparty na Verizon i udokumentowały jego przydatność w klinice i rejonach. W końcu pacjent testowy korzystał z systemu Telcare przez 2 miesiące przy użyciu oprogramowania do rejestrowania danych z 7, 14, 21 i 30 dni i wykazał łatwość obsługi, przesyłanie danych do EPIC (EMR używany przez uniwersytet Virginia-UVA) i sprzężenie zwrotne dostosowania dawek insuliny. Na tej podstawie do eksploatacji wybrano system Telcare. Algorytm glucommander-ambulatoryjny jest bezpośrednio połączony z pulpitem nawigacyjnym Telcare i przedstawia zalecenia dotyczące dostosowania dawek insuliny. Zmiany dawki będą nadzorowane przez endokrynologa.

Część teleedukacyjna dotycząca cukrzycy w ramach tego projektu została opracowana i prowadzona przez Virginia Center for Diabetes Prevention and Education (VCDPE) w UVA w ciągu ostatnich dziesięciu lat jako część projektu finansowanego przez stan Wirginia. Jak wyszczególniono w załączniku, obejmuje to zajęcia edukacyjne prowadzone w ośrodkach wiejskich (Federalnie Kwalifikowane Centrum Zdrowia i lokalne departamenty zdrowia) za pośrednictwem telekonferencji z elementami prezentacji materiałów dydaktycznych oraz okresami pytań i odpowiedzi. Te teleedukacyjne zajęcia cukrzycowe zostaną wykorzystane z niewielką modyfikacją w tym projekcie.

Wyjątkowy charakter programu: Program ten ma na celu zaspokojenie wyjątkowych potrzeb pacjentów w obszarach niedostatecznie obsługiwanych, gdzie nie ma dostępu do endokrynologa, certyfikowanych edukatorów diabetologicznych lub wystarczającej liczby pracowników służby zdrowia, aby zaspokoić potrzeby rosnącej liczby pacjentów z cukrzycą . Wykorzystanie opartego na chmurze monitorowania glukozy i telemedycyny okażą się skutecznym sposobem zarządzania pacjentami przy niższych kosztach i większym wpływie. Uzasadnienie: Nie ma wystarczającej liczby endokrynologów Certyfikowanych edukatorów diabetologicznych i wystarczająco przeszkolonych pracowników służby zdrowia, aby zapewnić doskonałą kontrolę glukozy u pacjentów z cukrzycą cukrzyca wymagająca insuliny na obszarach wiejskich. Kluczowym rozwiązaniem tego problemu jest intensywna edukacja pacjentów w zakresie samodzielnego leczenia cukrzycy, aby mogli oni radzić sobie z własną chorobą przy wyraźnie zmniejszonym nakładzie pracy zawodowej. Większa samozarządzanie zmniejszy zatem wymagania dotyczące wkładu świadczeniodawcy opieki zdrowotnej i ogólnych kosztów w perspektywie długoterminowej. Pacjenci z cukrzycą na obszarach o niedostatecznym leczeniu mają ograniczony dostęp do pracowników służby zdrowia i skorzystaliby z intensywnego programu samodzielnego leczenia cukrzycy opartego na praktycznej, łatwej w obsłudze technologii internetowej opartej na chmurze z zaleceniami terapeutycznymi kierowanymi przez endokrynologa w połączeniu z teleedukacją diabetologiczną .

Hipoteza: Niniejsze badanie opiera się na hipotezie, że automatyczne rejestrowanie i przesyłanie danych w chmurze oraz analiza danych dotyczących poziomu glukozy wraz z monitorowaniem przez rówieśników znacząco poprawi przestrzeganie zaleceń i poprawi kontrolę poziomu glukozy. Ręczne, a nie automatyczne rejestrowanie dzienników glukozy i przesyłanie ich do pracowników służby zdrowia wiąże się ze słabą zgodnością, a tym samym gorszymi wynikami. Wreszcie intensywny program edukacji w zakresie samokontroli zaowocuje lepszą długoterminową kontrolą glikemii i redukcją powikłań.

Eliminacja/poprawa opublikowanych barier: Podjętych zostanie kilka kroków w celu złagodzenia opublikowanych barier opisanych powyżej. Pacjenci otrzymają glukometry i paski testowe Telcare. Te glukometry automatycznie przesyłają dane dotyczące poziomu glukozy do chmury za pośrednictwem Verizon i eliminują potrzebę korzystania ze smartfonów i komputerów domowych. Korzystanie z biura telemedycyny University of Virginia i funkcji dyktowania przez telefon umożliwi wprowadzanie danych klinicznych i laboratoryjnych do elektronicznej dokumentacji medycznej EPIC. Cotygodniowe lub dwutygodniowe spotkania telefoniczne i telemedyczne będą wykorzystywane do szybkiej informacji zwrotnej. Programy Community Heath Center finansowane ze środków federalnych pomogą w trudnościach finansowych.

Opis badania

Strony badawcze:

• Programy wspólnotowych ośrodków zdrowia finansowanych ze środków federalnych — trójobszarowe ośrodki zdrowia (Laurel Fork, Floyd i Ferrum)

Komponenty technologii: Kilka aspektów technologii ułatwi sukces tego programu. Obejmują one

• Internetowy program do monitorowania glikemii wykorzystujący glukometr Telcare, paski do pomiaru glukozy, przetwarzanie danych online i pulpit nawigacyjny glucommander-ambulatorium.
• Telemedyczne wizyty konsultacyjne z Endokrynologiem z UVA z asystą pielęgniarki/edukatora diabetologicznego na miejscu, który będzie z pacjentem
• Sesje teleedukacyjne
• Opis i wprowadzenie do programu opartego na Vimeo
• Ciągły monitor glukozy Dex Com (używanie przez tydzień w celu uzyskania informacji wyjściowych)

Szkolenie z zakresu technologii: Każdy pacjent zostanie oceniony na miejscu przez dr Richarda Santena, endokrynologa prowadzącego badanie, który w tym czasie będzie nadzorował niektóre elementy edukacyjne z pielęgniarką/edukatorem diabetologicznym i pacjentem na miejscu. Obejmą one:

• Instrukcja obsługi programu Jabber w celu zachowania poufności HIPPA
• Zademonstruj użycie interfejsu wideo
• Wyświetlenie filmu Vimeo opisującego pełny program i wszystkie jego elementy. Dieta: koncepcja „zamienników posiłków” w celu poprawy kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą była wcześniej badana, ale nigdy nie została zastosowana w populacjach pacjentów z obszarów wiejskich o niedostatecznym dostępie. Nutrisystem plan D zapewnia zbilansowaną dietę cukrzycową zawierającą 1800 kalorii dla mężczyzn i 1200 dla kobiet. Zarówno mrożone, jak i niezamrożone składniki są wysyłane co tydzień. Doradca z Nutrisystems jest dostępny w celu coachingu i instruktażu stosowania diety. Kierownik projektu pilotażowego przetestował system w wersji beta i stwierdził, że jest on przyjazny dla użytkownika i wyjątkowo dobrze zaprojektowany z kodowaniem kolorami i dostarczaniem niskokalorycznych przekąsek zmniejszających głód.

Edukacja w zakresie samodzielnego zarządzania cukrzycą:

• Wykorzystanie kompleksowych sesji teleedukacyjnych opracowanych przez VCDPE na Uniwersytecie Wirginii (lista znajduje się w załączniku). Będą one prowadzone w formie telekonferencji w odstępach miesięcznych i będą obejmować zasoby edukacyjne, które zostały zatwierdzone i są obecnie w użyciu.

Kryteria przyjęcia:

• Utrzymująca się źle kontrolowana cukrzyca
• w wieku 18-75 lat
• czynność nerek co najmniej 50% normy lub powyżej

• Pacjent kompetentny do korzystania z glukometru

  o HbA1C > 8,0% w sposób ciągły przez > 1 rok z co najmniej 2 wartościami HbA1C Kryteria wykluczenia: (z badania VA 2016 – Crowley i wsp. Telemed i Telehealth)

• czynne nadużywanie alkoholu/substancji
• aktywna terapia nowotworowa
• HIV/AIDS
• Przeszczep narządu

• Marskość wątroby

  • upośledzenie słuchu, mowy lub funkcji poznawczych”
  • demencja lub psychoza
  • niezdolność do mówienia po angielsku lub efektywnej interakcji z tłumaczem
  • choroba zagrażająca życiu niedawny incydent sercowo-naczyniowy lub udar
  • wcześniejszy napad hipoglikemii lub śpiączka
  • Odmowa samodzielnego monitorowania stężenia glukozy
  • Stosowanie pomp do podskórnego wlewu insuliny
  • > 75 lat lub < 18 lat Mieszkający w domu opieki lub rozszerzonej placówce opiekuńczej

Czas trwania komponentu edukacji samorządowej:

• 6 miesięcy Liczba pacjentów

  • 3 pacjentów miesięcznie przez okres 24 miesięcy lub łącznie 72 pacjentów
  • Główne punkty końcowe badania:
• Hb1C w wieku 3 i 6 miesięcy
• średni poziom cukru we krwi z zapisów uzyskanych na koniec sześciu miesięcy badania

Drugorzędowe punkty końcowe:

• Poziomy lipidów
• Waga/BMI
• Normalność kompleksowych danych panelowych
• Stosunek albuminy do kreatyniny w moczu
• cholesterolu LDL