Hysteroskopi vs. endouterin aspiration i håndteringen af ​​trofoblastisk retention (HARET)

Introduktion: Ufuldstændig tidlig abort defineres som tidlig abort med vedvarende intrauterint materiale på ultralyd. Intrauterin tilbageholdelse af trofoblastiske affald er ikke et ualmindeligt fænomen. Disse retentioner kan i begyndelsen være asymptomatiske, men er ofte ansvarlige for vedvarende metrorrhagia og endometritis. Denne symptomatologi fremhæver ofte den psykologiske nød hos patienter, der sørger over graviditeten. Ufuldstændige aborter klares hovedsageligt af den gynækologiske akutmodtagelse. Anbefalingerne fra Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) foreslår som en første behandlingslinje: enten kirurgisk behandling eller forventningsfuld behandling. Valget mellem de to overlades til lægens og patientens skøn. der er ingen klare anbefalinger til valget mellem hysteroskopi og aspiration. Inden for teamene træffes valget ofte i henhold til tjenestens vaner og protokoller, i henhold til det tilgængelige udstyr og gynækologernes færdigheder.

Formål: Hovedformålet er at sammenligne effektiviteten af ​​behandling ved endo-uterin aspiration versus behandling ved hysteroskopi af trofoblastisk retention efter tidlig abort, 6 uger efter operationen, ved endovaginal ultralyd.

De sekundære mål er:

• sammenligningen af ​​frekvensen af ​​komplikationer af de to teknikker, under og efter operationen
• sammenligning af frekvensen af ​​anvendelse af en anden linje kirurgisk behandling mellem de to arme,
• sammenligning af hyppigheden af ​​synechiae diagnosticeret ved hysterosonografi mellem de to teknikker 6 uger efter operationen,
• sammenligningen af ​​tiden til undfangelse i de to arme i løbet af de 2 år efter operationen
• sammenligningen af ​​fertilitetsraten 2 år efter operationen i de to arme.

Metoder: Dette er et prospektivt, multicenter, randomiseret, åbent, to-armet, parallelt terapeutisk klinisk forsøg, der sammenligner hysteroskopi versus endouterin aspiration til håndtering af trofoblastisk retention efter spontan abort.

Patienter vil blive randomiseret (110 pr. arm) efter verifikation af berettigelseskriterier og underskrift af samtykke på operationsdagen:

• Arm A: 110 patienter behandlet ved operativ hysteroskopi
• Arm B: 110 patienter behandlet med endo-uterin aspiration Randomisering vil blive stratificeret efter center, alder (<35 år, 35 år og derover), størrelsen af ​​trofoblastisk retention (<30 mm, 30 mm og derover) og planlagt efter tilfældig størrelse blok. Det vil blive centraliseret (Ennov-klinisk software) og parametreret af Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques på Montpellier Universitetshospital.

Statistik: Effektiviteten af ​​operativ hysteroskopi forventes at være 100 % og af aspiration 90 %. For at vise denne forskel med en alfarisiko på 5% og med en styrke på 90% skal vi analysere 98 patienter pr. arm (nøjagtig binomialfordelingsberegning, epiR-pakke af R implementeret i biostatgv). For at tage højde for et tab af syn på 10 %, vil vi rekruttere 220 patienter.

Patienter vil blive inkluderet i undersøgelsen om morgenen efter proceduren efter verifikation af udvælgelseskriterierne.

Det forventede antal tabte til opfølgning er estimeret til 10 %; faktisk vurderes hovedkriteriet relativt tidligt (6 uger), hos patienter, der har et ønske om graviditet og derfor relativt medgørlige, vil vi have en ret lav rate af tabte til opfølgning.

Et flow-chart vil blive konstrueret til at beskrive udviklingen af ​​populationerne under undersøgelsen. Den vil detaljere årsagerne til manglende inklusion og årsagerne til tab til opfølgning.

Alle undersøgelsesdata vil blive beskrevet i henhold til randomiseringsarmen i den randomiserede population: middelværdi, standardafvigelse, median og kvartiler, ekstrema og antal manglende data for kvantitative variable, antal og procenter af hver modalitet for kvalitative data.

Den kliniske sammenlignelighed af den randomiserede population og ITT-populationen for det primære endepunkt vil blive vurderet.

Primær analyse:

Uterusvakuitetsraten vil blive sammenlignet mellem de to arme i ITT-populationen for det primære endepunkt ved en Chi-square-test eller ved en Fisher Exact-test, hvis betingelserne for Chi-square-validitet ikke er opfyldt. Signifikansniveauet blev sat til 5 %, tosidet.

Sekundær endepunktsanalyse:

Hyppigheden af ​​komplikationer, brug af anden linje kirurgisk behandling, synechiae og fertilitet 2 år efter operationen vil blive sammenlignet mellem de to arme i deres respektive ITT-populationer, ved en Chi-square-test eller ved en Fishers eksakte test, hvis betingelserne for gyldigheden af ​​Chi-kvadrat er ikke opfyldt.

Tiden til undfangelse vil blive sammenlignet mellem de to arme af den randomiserede population ved en log-rank test.

Inden for denne familie af endepunkter vil alfa-risikoen blive kontrolleret af en Hochberg-procedure.

Besøg 1: Præoperativ konsultation mellem 1 og 21 dage før operationen

• Klinisk undersøgelse udført som en del af rutinepleje: måling af blodtryk og puls, temperatur, spekulumundersøgelse for at sikre fravær af betydelig blødning, hvilket indikerer akut kirurgisk behandling.
• Diagnose af trofoblastisk retention ved endovaginal ultralyd

I slutningen af ​​konsultationen:

• Verifikation af berettigelseskriterier
• Mundtlig information om undersøgelsen og informationsfolder givet til patienten
• Indhentning af informeret og skriftligt samtykke efter en betænkningstid
• Indsamling af følgende data:
• Demografiske data
• Anamnese, rygevaner og samtidige behandlinger
• Graviditetsdata, der fører til den aktuelle abort
• Resultater af bækken ultralyd

Intervention (D0):

• Verifikation af berettigelseskriterier og randomisering om morgenen for proceduren
• Kirurgisk behandling af trofoblastisk retention ved operativ hysteroskopi (arm A) eller endo-uterin aspiration (arm B)
• Indsamling af uønskede hændelser under operationen og før patienten udskrives

Besøg 2: Konsultation 6 uger efter operationen +/- 7 dage

Denne konsultation vil blive udført af en investigator uddannet i bækken ultralyd og hysterosonografi, blindet for den tildelte procedure:

• Plasma-HCG-måling før hysterosonografi for at sikre, at der ikke er nogen aktuel graviditet
• Endovaginal ultralyd for at kontrollere uterus tomhed
• Hysterosonografi til diagnosticering af uterin synechia
• Indsamling af komplikationer og uønskede hændelser efter operationen

Besøg 3: Telefonkonsultation 6 måneder +/- 15 dage efter operationen

Udført af den kliniske forskningsassistent (CRA):

• Evaluering af fertilitet ved spørgeskema
• Evaluering af tidspunktet til undfangelse, hvis graviditet er i gang. Der sendes et brev til patienten, hvis hun ikke kan nås på telefon (spørgeskema + returkuvert)

Besøg 4: Telefonkonsultation 12 måneder +/- 1 måned efter operationen

Udført af CRA:

• Evaluering af fertilitet ved spørgeskema.
• Evaluering af tidspunktet til undfangelse, hvis graviditet er i gang. Der vil blive sendt et brev til patienten, hvis hun ikke kan nås på telefon (spørgeskema + returkuvert)

Besøg 5: Telefonkonsultation 24 måneder (+/- 2 måneder) efter operationen

Udført af CRA:

• Evaluering af fertilitet ved spørgeskema
• Evaluering af tidspunktet til undfangelse, hvis graviditet er i gang. Der sendes et brev til patienten, hvis hun ikke kan træffes på telefon (spørgeskema + returkuvert). Patienterne vil blive fulgt, indtil der opnås en graviditet med en varighed på mere end eller lig med 24 ugers amenoré eller over en maksimal periode på 26 måneder efter operationen.