Histeroskopia a aspiracja endouteriny w leczeniu retencji trofoblastycznej (HARET)

Wstęp: Poronienie wczesne niecałkowite definiuje się jako poronienie wczesne z przetrwałym materiałem wewnątrzmacicznym w badaniu ultrasonograficznym. Wewnątrzmaciczne zatrzymanie szczątków trofoblastycznych nie jest rzadkim zjawiskiem. Te retencje mogą początkowo przebiegać bezobjawowo, ale często są odpowiedzialne za uporczywe krwotoki maciczne i zapalenie błony śluzowej macicy. Ta symptomatologia często podkreśla cierpienie psychiczne pacjentek opłakujących ciążę. Poronienia niecałkowite leczone są głównie przez oddział ratunkowy ginekologii. Zalecenia Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) sugerują jako pierwszą linię leczenia: postępowanie chirurgiczne lub opiekę wyczekującą. Wybór między nimi pozostawia się uznaniu lekarza i pacjenta. nie ma jednoznacznych zaleceń co do wyboru między histeroskopią a aspiracją. W zespołach wybór jest często dokonywany zgodnie z przyzwyczajeniami i protokołami służby, zgodnie z dostępnym sprzętem i umiejętnościami ginekologów.

Cel: Głównym celem pracy jest porównanie skuteczności leczenia przez aspirację endometrium z histeroskopią zatrzymania trofoblastycznego po wczesnym poronieniu, 6 tygodni po operacji, za pomocą ultrasonografii wewnątrzpochwowej.

Cele drugorzędne to:

• porównanie częstości powikłań obu technik, w trakcie i po operacji
• porównanie wskaźnika regresu do drugiego rzutu leczenia chirurgicznego między dwoma ramionami,
• porównanie częstości zrostów rozpoznanych histerosonograficznie pomiędzy dwiema technikami po 6 tygodniach od operacji,
• porównanie czasu do poczęcia w obu ramionach w ciągu 2 lat po operacji
• porównanie współczynnika dzietności po 2 latach od operacji w obu ramionach.

Metody: Jest to prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane, prowadzone metodą otwartej próby, dwuramienne, równoległe terapeutyczne badanie kliniczne porównujące histeroskopię z aspiracją endometrium w leczeniu retencji trofoblastycznej po samoistnym poronieniu.

Pacjenci zostaną zrandomizowani (po 110 na ramię) po weryfikacji kryteriów kwalifikacyjnych i podpisaniu zgody, w dniu operacji:

• Ramię A: 110 pacjentek leczonych histeroskopią operacyjną
• Ramię B: 110 pacjentek leczonych metodą aspiracji endomacicznej Randomizacja zostanie podzielona na straty według ośrodka, wieku (<35 lat, 35 lat i więcej), wielkości retencji trofoblastycznej (<30 mm, 30 mm i więcej) i zaplanowana według losowego bloku wielkości. Zostanie scentralizowany (oprogramowanie kliniczne Ennov) i sparametryzowany przez Unité de Recherche Clinique & Biostatistiques Szpitala Uniwersyteckiego w Montpellier.

Statystyka: Oczekuje się, że skuteczność histeroskopii operacyjnej wyniesie 100%, a aspiracji 90%. Aby pokazać tę różnicę przy ryzyku alfa równym 5% i mocy 90%, musimy przeanalizować 98 pacjentów na ramię (dokładne obliczenie rozkładu dwumianowego, pakiet epiR R zaimplementowany w biostatgv). Aby uwzględnić utratę wzroku o 10%, zrekrutujemy 220 pacjentów.

Pacjenci zostaną włączeni do badania w dniu zabiegu, po weryfikacji kryteriów selekcji.

Przewidywana liczba utraconych z obserwacji jest szacowana na 10%; w rzeczywistości główne kryterium jest oceniane stosunkowo wcześnie (6 tygodni), u pacjentek pragnących zajść w ciążę, a zatem względnie podporządkowanych, będziemy mieli dość niski odsetek utraconych obserwacji.

Zostanie skonstruowany schemat blokowy opisujący ewolucję populacji podczas badania. Szczegółowo zostaną wyszczególnione przyczyny niewłączenia i przyczyny utraty w ramach działań następczych.

Wszystkie dane badawcze zostaną opisane zgodnie z ramieniem randomizacji, w randomizowanej populacji: średnia, odchylenie standardowe, mediana i kwartyle, ekstrema i liczba brakujących danych dla zmiennych ilościowych, liczby i procenty każdej modalności dla danych jakościowych.

Oceniona zostanie kliniczna porównywalność populacji randomizowanej i populacji ITT dla pierwszorzędowego punktu końcowego.

Podstawowa analiza:

Wskaźnik opróżniania macicy zostanie porównany między dwoma ramionami w populacji ITT dla pierwszorzędowego punktu końcowego za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli warunki ważności chi-kwadrat nie są spełnione. Poziom istotności ustalono na 5%, dwustronnie.

Analiza drugorzędowego punktu końcowego:

Odsetek powikłań, zastosowanie leczenia chirurgicznego drugiego rzutu, zrosty i płodność po 2 latach od operacji zostaną porównane między dwoma ramionami w odpowiednich populacjach ITT, za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli warunki dla ważności chi-kwadrat nie są spełnione.

Czas do poczęcia zostanie porównany między dwoma ramionami randomizowanej populacji za pomocą testu log-rank.

W ramach tej rodziny punktów końcowych ryzyko alfa będzie kontrolowane za pomocą procedury Hochberga.

Wizyta 1: Konsultacja przedoperacyjna od 1 do 21 dni przed operacją

• Badanie kliniczne wykonywane w ramach rutynowej opieki: pomiar ciśnienia i tętna, temperatury, badanie wziernikowe w celu stwierdzenia braku istotnego krwawienia wskazującego na pilne postępowanie chirurgiczne.
• Diagnostyka retencji trofoblastycznej za pomocą ultrasonografii wewnątrzpochwowej

Na koniec konsultacji:

• Weryfikacja kryteriów kwalifikowalności
• Ustna informacja o badaniu i ulotka informacyjna wręczona pacjentowi
• Zbieranie świadomej i pisemnej zgody po okresie refleksji
• Gromadzenie następujących danych:
• Dane demograficzne
• Historia, nawyki związane z paleniem i leczenie towarzyszące
• Dane dotyczące ciąży prowadzące do obecnego poronienia
• Wyniki USG miednicy

Interwencja (D0):

• Weryfikacja kryteriów kwalifikowalności i randomizacja rano w dniu zabiegu
• Leczenie chirurgiczne zatrzymania trofoblastycznego za pomocą histeroskopii operacyjnej (ramię A) lub aspiracji wewnątrzmacicznej (ramię B)
• Zbiór zdarzeń niepożądanych w trakcie operacji i przed wypisem pacjenta

Wizyta 2: Konsultacja 6 tygodni po zabiegu +/- 7 dni

Ta konsultacja zostanie przeprowadzona przez badacza przeszkolonego w zakresie ultrasonografii miednicy mniejszej i histerosonografii, który nie zna przydzielonej procedury:

• Pomiar HCG w osoczu przed histerosonografią, aby upewnić się, że nie ma aktualnej ciąży
• USG wewnątrzpochwowe w celu sprawdzenia pustki macicy
• Histerosonografia w diagnostyce synechii macicy
• Zbiór powikłań i zdarzeń niepożądanych po operacji

Wizyta 3: Konsultacja telefoniczna w wieku 6 miesięcy +/- 15 dni po zabiegu

Przeprowadzone przez współpracownika ds. badań klinicznych (CRA):

• Ocena płodności za pomocą kwestionariusza
• Ocena czasu do poczęcia w przypadku ciąży W przypadku braku możliwości kontaktu telefonicznego do pacjentki zostanie wysłane pismo (kwestionariusz + koperta zwrotna)

Wizyta 4: Konsultacja telefoniczna w wieku 12 miesięcy +/- 1 miesiąc po zabiegu

Realizowane przez CRA:

• Ocena płodności za pomocą kwestionariusza.
• Ocena czasu do poczęcia, jeśli ciąża jest w toku. W przypadku braku możliwości kontaktu telefonicznego do pacjentki zostanie wysłane pismo (kwestionariusz + koperta zwrotna)

Wizyta 5: Konsultacja telefoniczna po 24 miesiącach (+/- 2 miesiące) po zabiegu

Realizowane przez CRA:

• Ocena płodności za pomocą kwestionariusza
• Ocena czasu do poczęcia w przypadku ciąży W przypadku braku możliwości kontaktu telefonicznego do pacjentki zostanie wysłane pismo (kwestionariusz + koperta zwrotna). Pacjentki będą objęte obserwacją do czasu uzyskania ciąży z terminem dłuższym lub równym 24 tygodniom braku miesiączki lub przez maksymalnie 26 miesięcy po operacji.