Hysteroskopia vs. endoteriini aspiraatio trofoblastisen retention hoidossa (HARET)

Johdanto: Epätäydellinen varhainen keskenmeno määritellään varhaiseksi keskenmenoksi, jossa ultraäänellä on jatkuvaa kohdunsisäistä materiaalia. Kohdunsisäinen trofoblastisen jätteen kertyminen ei ole harvinainen ilmiö. Nämä retentiot voivat aluksi olla oireettomia, mutta ne ovat usein vastuussa jatkuvasta metrorragiasta ja endometriitistä. Tämä oireyhtymä korostaa usein raskautta surevien potilaiden psyykkistä ahdistusta. Epätäydelliset keskenmenot hoidetaan pääosin gynekologisella päivystysosastolla. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) suositukset ehdottavat ensimmäisenä hoitolinjana joko kirurgista hoitoa tai odottavaa hoitoa. Valinta näiden kahden välillä on jätetty lääkärin ja potilaan harkintaan. ei ole selkeitä suosituksia valinnasta hysteroskoopin ja aspiraation välillä. Tiimien sisällä valinta tehdään usein palvelun tottumusten ja protokollien, käytettävissä olevien laitteiden ja gynekologien osaamisen mukaan.

Tavoite: Päätavoitteena on verrata kohdunsisäisen aspiraation hoidon tehokkuutta varhaisen keskenmenon jälkeisen trofoblastisen retention hoidon hysteroskoopiaan 6 viikkoa leikkauksen jälkeen endovaginaalisella ultraäänellä.

Toissijaiset tavoitteet ovat:

• näiden kahden tekniikan komplikaatioiden määrän vertailu leikkauksen aikana ja sen jälkeen
• toisen linjan kirurgiseen hoitoon turvautumisasteen vertailu molempien käsien välillä,
• vertaamalla hysterosonografialla diagnosoitujen synekioiden määrää näiden kahden tekniikan välillä 6 viikkoa leikkauksen jälkeen,
• hedelmöittymiseen kuluvan ajan vertailu molemmissa käsissä leikkauksen jälkeisten 2 vuoden aikana
• hedelmällisyyden vertailu 2 vuoden kuluttua leikkauksesta molemmissa käsissä.

Menetelmät: Tämä on prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu, avoin, kaksihaarainen, rinnakkainen terapeuttinen kliininen tutkimus, jossa verrataan hysteroskoopiaa endouteriiniseen aspiraatioon trofoblastisen retention hallinnassa spontaanin keskenmenon jälkeen.

Potilaat satunnaistetaan (110 per käsi) kelpoisuuskriteerien tarkistamisen ja suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen leikkauspäivänä:

• Käsivarsi A: 110 potilasta, joita hoidettiin operatiivisella hysteroskoopilla
• Käsivarsi B: 110 potilasta, joita hoidetaan kohdunsisäisellä aspiraatiolla Satunnaistaminen ositetaan keskuksen, iän (<35 vuotta, 35 vuotta ja sitä vanhemmat), trofoblastisen retention koon (<30 mm, 30 mm ja enemmän) mukaan ja ajoitetaan satunnaisen koon mukaan. Sen keskittää (Ennov-kliininen ohjelmisto) ja parametroi Montpellierin yliopistollisen sairaalan Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques.

Tilastot: Operatiivisen hysteroskoopin tehokkuuden odotetaan olevan 100 % ja aspiraation 90 %. Tämän eron osoittamiseksi 5 %:n alfariskillä ja 90 %:n teholla meidän on analysoitava 98 potilasta käsiä kohti (tarkka binomiaalinen jakautumislaskenta, R:n epiR-paketti toteutettu biostatgv:ssä). Ottaaksemme huomioon 10 %:n näönmenetysasteen, rekrytoimme 220 potilasta.

Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen toimenpideaamuna valintakriteerien tarkistamisen jälkeen.

Seurannan vuoksi menetettyjen arvioitu määrä on 10 %; Itse asiassa pääkriteeri arvioidaan suhteellisen aikaisin (6 viikkoa), potilailla, joilla on halu tulla raskaaksi ja jotka ovat siksi suhteellisen mukavia, meillä on melko alhainen menetys seurantaan.

Vuokaavio rakennetaan kuvaamaan populaatioiden kehitystä tutkimuksen aikana. Siinä kerrotaan yksityiskohtaisesti sisällyttämättä jättämisen syyt ja seurannan menettämisen syyt.

Kaikki tutkimustiedot kuvataan satunnaistushaaran mukaisesti satunnaistetussa populaatiossa: keskiarvo, keskihajonta, mediaani ja kvartiilit, ääriarvot ja puuttuvien tietojen lukumäärä kvantitatiivisille muuttujille, kunkin modaliteetin lukumäärät ja prosenttiosuudet kvalitatiivisten tietojen osalta.

Satunnaistetun populaation ja ITT-populaation kliininen vertailukelpoisuus ensisijaisen päätetapahtuman osalta arvioidaan.

Ensisijainen analyysi:

Kohdun tyhjiötiheyttä verrataan ITT-populaation kahden haaran välillä ensisijaisen päätepisteen osalta Chi-neliö-testillä tai Fisherin eksakti-testillä, jos Chi-neliön validiteettiehdot eivät täyty. Merkitystasoksi asetettiin 5 %, kaksipuolinen.

Toissijainen päätepisteanalyysi:

Komplikaatioiden määrää, toisen linjan kirurgisen hoidon käyttöä, synekiaa ja hedelmällisyyttä 2 vuoden kuluttua leikkauksesta verrataan kahden haaran välillä niiden vastaavissa ITT-populaatioissa khin neliötestillä tai Fisherin tarkalla testillä, jos olosuhteet ovat kunnossa. Khi-neliön pätevyys eivät täyty.

Aikaa hedelmöittymiseen verrataan satunnaistetun populaation kahden haaran välillä log-rank-testillä.

Tässä päätepisteperheessä alfariskiä hallitaan Hochberg-menettelyllä.

Käynti 1: Leikkausta edeltävä konsultaatio 1-21 päivää ennen leikkausta

• Kliininen tutkimus osana rutiinihoitoa: verenpaineen ja pulssin, lämpötilan mittaus, tähystintutkimus sen varmistamiseksi, että kiireelliseen kirurgiseen hoitoon viittaavaa merkittävää verenvuotoa ei ole.
• Trofoblastisen retention diagnoosi endovaginaalisella ultraäänellä

Neuvottelun lopussa:

• Kelpoisuuskriteerien tarkistaminen
• Suulliset tiedot tutkimuksesta ja potilaalle annettu tiedote
• Tietoisen ja kirjallisen suostumuksen kerääminen harkinta-ajan jälkeen
• Seuraavien tietojen kerääminen:
• Väestötiedot
• Historia, tupakointitottumukset ja samanaikainen hoito
• Raskaustiedot, jotka johtavat nykyiseen keskenmenoon
• Lantion ultraäänitutkimuksen tulokset

Interventio (D0):

• Kelpoisuuskriteerien tarkistaminen ja satunnaistaminen menettelyn aamuna
• Trofoblastisen retention kirurginen hoito operatiivisella hysteroskoopilla (käsivarsi A) tai kohdunsisäisellä aspiraatiolla (käsivarsi B)
• Haittavaikutusten kerääminen leikkauksen aikana ja ennen potilaan kotiuttamista

Käynti 2: Konsultaatio 6 viikkoa leikkauksen jälkeen +/- 7 päivää

Tämän konsultaation suorittaa lantion ultraääni- ja hysterosonografiaan koulutettu tutkija, joka on sokeutunut määrätylle toimenpiteelle:

• Plasman HCG-mittaus ennen hysterosonografiaa varmistaakseen, ettei raskautta ole
• Endovaginaalinen ultraääni kohdun tyhjiön tarkistamiseksi
• Hysterosonografia kohdun synekian diagnosointiin
• Komplikaatioiden ja haittatapahtumien kerääminen leikkauksen jälkeen

Käynti 3: Puhelinneuvonta 6 kuukauden iässä +/- 15 päivää leikkauksen jälkeen

Kliinisen tutkijan (CRA) suorittama:

• Hedelmällisyyden arviointi kyselylomakkeella
• Arvio hedelmöittymiseen kuluneesta ajasta, jos raskaus on kesken Potilaalle lähetetään kirje, jos häntä ei tavoiteta puhelimitse (kyselylomake + palautuskuori)

Käynti 4: Puhelinneuvonta 12 kk +/- 1 kk leikkauksen jälkeen

CRA:n suorittama:

• Hedelmällisyyden arviointi kyselylomakkeella.
• Arvio hedelmöittymiseen kuluvasta ajasta, jos raskaus on käynnissä. Potilaalle lähetetään kirje, jos häntä ei tavoiteta puhelimitse (kyselylomake + palautuskuori)

Käynti 5: Puhelinneuvonta 24 kuukautta (+/- 2 kuukautta) leikkauksen jälkeen

CRA:n suorittama:

• Hedelmällisyyden arviointi kyselylomakkeella
• Arvio hedelmöittymiseen kuluvasta ajasta, jos raskaus on kesken Potilaalle lähetetään kirje, jos häntä ei tavoiteta puhelimitse (kyselylomake + palautuskuori). Potilaita seurataan, kunnes raskaus saavutetaan, ja kuukautisten kuukautisvuodon kesto on vähintään 24 viikkoa tai enintään 26 kuukautta leikkauksen jälkeen.