Гистероскопия по сравнению с внутриматочной аспирацией в лечении трофобластической ретенции (HARET)

Введение. Неполный выкидыш на ранних сроках определяется как выкидыш на ранних сроках с наличием персистирующего внутриматочного материала на УЗИ. Внутриутробное задержание трофобластического дебриса — нередкое явление. Эти задержки вначале могут протекать бессимптомно, но часто являются причиной персистирующей метроррагии и эндометрита. Эта симптоматика часто усугубляет психологический дискомфорт пациенток, оплакивающих беременность. Неполные выкидыши в основном лечат в отделении неотложной гинекологической помощи. Рекомендации Национального колледжа гинекологов и акушеров Франции (CNGOF) предлагают в качестве первой линии лечения либо хирургическое лечение, либо выжидательную тактику. Выбор между ними остается на усмотрение врача и пациента. нет четких рекомендаций по выбору между гистероскопией и аспирацией. Внутри бригад выбор часто делается в соответствии с привычками и протоколами службы, в соответствии с имеющимся оборудованием и навыками гинекологов.

Цель: Основная цель — сравнить эффективность лечения эндоматочной аспирацией по сравнению с лечением гистероскопией задержки трофобласта после раннего выкидыша, через 6 недель после операции, с помощью эндовагинального УЗИ.

Второстепенными целями являются:

• сравнение частоты осложнений двух методов во время и после операции
• сравнение частоты обращений к хирургическому лечению второй линии между двумя группами,
• сравнение частоты синехий, диагностированных с помощью гистеросонографии между двумя методами через 6 недель после операции,
• сравнение времени до зачатия на двух руках в течение 2 лет после операции
• сравнение коэффициента фертильности через 2 года после операции в двух группах.

Методы. Это проспективное, многоцентровое, рандомизированное, открытое, двухгрупповое, параллельное терапевтическое клиническое исследование, сравнивающее гистероскопию и внутриматочную аспирацию для лечения задержки трофобласта после самопроизвольного выкидыша.

Пациенты будут рандомизированы (по 110 на группу) после проверки критериев приемлемости и подписания согласия в день операции:

• Группа A: 110 пациенток, которым была проведена оперативная гистероскопия.
• Группа B: 110 пациенток, получавших внутриматочную аспирацию. Рандомизация будет стратифицирована по центру, возрасту (<35 лет, 35 лет и старше), размеру задержки трофобласта (<30 мм, 30 мм и более) и распределена по блокам случайного размера. Он будет централизован (программное обеспечение Ennov-clinical) и параметризован Unité de Recherche Clinique & Biostatistiques университетской больницы Монпелье.

Статистика: Эффективность оперативной гистероскопии ожидается 100%, а аспирации 90%. Чтобы показать эту разницу с альфа-риском 5% и мощностью 90%, нам нужно проанализировать 98 пациентов на группу (точный расчет биномиального распределения, пакет epiR R, реализованный в biostatgv). Чтобы учесть 10-процентную потерю зрения, мы наберем 220 пациентов.

Пациенты будут включены в исследование утром перед процедурой после проверки критериев отбора.

Ожидаемое количество потерянных для последующего наблюдения оценивается в 10%; на самом деле, основной критерий оценивается относительно рано (6 недель), у пациенток, имеющих желание забеременеть и, следовательно, относительно податливых, мы будем иметь довольно низкий уровень потери для последующего наблюдения.

Блок-схема будет построена для описания эволюции популяций во время исследования. В нем будут подробно описаны причины невключения и причины потери для последующего наблюдения.

Все данные исследования будут описаны в соответствии с группой рандомизации в рандомизированной популяции: среднее значение, стандартное отклонение, медиана и квартили, экстремумы и количество отсутствующих данных для количественных переменных, числа и проценты каждой модальности для качественных данных.

Будет оцениваться клиническая сопоставимость рандомизированной популяции и популяции ITT для первичной конечной точки.

Первичный анализ:

Уровень пустоты матки будет сравниваться между двумя группами в популяции ITT для первичной конечной точки с помощью теста хи-квадрат или точного теста Фишера, если условия валидности хи-квадрат не выполняются. Уровень значимости был установлен на уровне 5%, двусторонний.

Анализ вторичной конечной точки:

Частота осложнений, использование хирургического лечения второй линии, синехии и фертильность через 2 года после операции будут сравниваться между двумя группами в соответствующих популяциях ITT с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, если условия для достоверности хи-квадрата не выполняются.

Время до зачатия будет сравниваться между двумя группами рандомизированной популяции с помощью теста логарифмического ранга.

В этом семействе конечных точек альфа-риск будет контролироваться процедурой Хохберга.

Визит 1: предоперационная консультация за 1–21 день до операции.

• Клинический осмотр проводится в рамках плановой медицинской помощи: измерение артериального давления и пульса, температуры, осмотр в зеркалах для подтверждения отсутствия значительного кровотечения, указывающего на экстренное оперативное вмешательство.
• Диагностика трофобластической ретенции с помощью эндовагинального УЗИ

В конце консультации:

• Проверка критериев приемлемости
• Устная информация об исследовании и информационный листок, выдаваемый пациенту
• Получение информированного и письменного согласия после периода размышления
• Сбор следующих данных:
• Демографические данные
• Анамнез, привычки курения и сопутствующее лечение
• Данные о беременности, приведшие к текущему выкидышу
• Результаты УЗИ малого таза

Вмешательство (D0):

• Проверка критериев приемлемости и рандомизация утром в день процедуры
• Хирургическое лечение задержки трофобласта с помощью оперативной гистероскопии (группа A) или внутриматочной аспирации (группа B)
• Сбор данных о нежелательных явлениях во время операции и до выписки пациента

Визит 2: консультация через 6 недель после операции +/- 7 дней

Эта консультация будет проводиться исследователем, обученным УЗИ органов малого таза и гистеросонографии, не знающим назначенной процедуры:

• Измерение ХГЧ в плазме перед гистеросонографией, чтобы убедиться в отсутствии текущей беременности
• Эндовагинальное УЗИ для проверки пустоты матки
• Гистеросонография для диагностики синехий матки
• Сборник осложнений и нежелательных явлений после операции

Визит 3: Консультация по телефону через 6 месяцев +/- 15 дней после операции

Выполняется научным сотрудником по клиническим исследованиям (CRA):

• Оценка фертильности по опроснику
• Оценка времени до зачатия при наличии беременности. Если с ней невозможно связаться по телефону, пациентке будет отправлено письмо (анкета + обратный конверт)

Визит 4: Консультация по телефону через 12 месяцев +/- 1 месяц после операции

Осуществляется КРА:

• Оценка фертильности по анкете.
• Оценка времени до зачатия при продолжающейся беременности. Если с ней невозможно связаться по телефону, пациентке будет отправлено письмо (анкета + обратный конверт)

Визит 5: Консультация по телефону через 24 месяца (+/- 2 месяца) после операции

Осуществляется КРА:

• Оценка фертильности по опроснику
• Оценка времени до зачатия при наличии беременности. Если с ней невозможно связаться по телефону, пациентке будет отправлено письмо (анкета + обратный конверт). Пациенты будут наблюдаться до наступления беременности со сроком, превышающим или равным 24 неделям аменореи, или в течение максимального периода 26 месяцев после операции.