Hysteroskopie vs. Endouterinní aspirace v managementu trofoblastické retence (HARET)

Úvod: Nekompletní časný potrat je definován jako časný potrat s přetrvávajícím intrauterinním materiálem na ultrazvuku. Nitroděložní retence trofoblastického odpadu není neobvyklým jevem. Tyto retence mohou být zpočátku asymptomatické, ale často jsou odpovědné za přetrvávající metroragii a endometritidu. Tato symptomatologie často zvýrazňuje psychické strádání pacientek truchlících po těhotenství. Nedokončené potraty řeší především gynekologická pohotovost. Doporučení Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) doporučují jako první linii léčby: buď chirurgický management, nebo expektační péči. Volba mezi těmito dvěma je ponechána na uvážení lékaře a pacienta. neexistují žádná jasná doporučení ohledně volby mezi hysteroskopií a aspirací. V rámci týmů se výběr často provádí podle zvyklostí a protokolů služby, podle dostupného vybavení a dovedností gynekologů.

Cíl: Hlavním cílem je porovnat účinnost léčby endo-uterinní aspirací oproti léčbě hysteroskopií trofoblastické retence po časném potratu, 6 týdnů po operaci, endovaginálním ultrazvukem.

Sekundární cíle jsou:

• srovnání míry komplikací těchto dvou technik během a po operaci
• srovnání míry využití druhé linie chirurgického řešení mezi dvěma rameny,
• srovnání četnosti synechií diagnostikovaných hysterosonografií mezi těmito dvěma technikami 6 týdnů po operaci,
• srovnání doby do početí ve dvou ramenech během 2 let po operaci
• srovnání fertility 2 roky po operaci ve dvou ramenech.

Metody: Jedná se o prospektivní, multicentrickou, randomizovanou, otevřenou, dvouramennou, paralelní terapeutickou klinickou studii srovnávající hysteroskopii versus endouterinní aspirace pro léčbu trofoblastické retence po spontánním potratu.

Pacienti budou randomizováni (110 na rameno) po ověření kritérií způsobilosti a podpisu souhlasu v den operace:

• Rameno A: 110 pacientů léčených operativní hysteroskopií
• Rameno B: 110 pacientek léčených endo-uterinní aspirací Randomizace bude stratifikována podle centra, věku (<35 let, 35 let a více), velikosti trofoblastické retence (<30 mm, 30 mm a více) a naplánována podle bloku náhodné velikosti. Bude centralizován (Ennov-klinický software) a parametrizován Unité de Recherche Clinique & Biostatistiques Univerzitní nemocnice v Montpellier.

Statistika: Očekává se, že účinnost operační hysteroskopie bude 100% a aspirace 90%. Abychom ukázali tento rozdíl s rizikem alfa 5 % a silou 90 %, potřebujeme analyzovat 98 pacientů na rameno (výpočet přesné binomické distribuce, balík epiR R implementovaný v biostatgv). Abychom vzali v úvahu 10% ztrátu zraku, přijmeme 220 pacientů.

Pacienti budou zařazeni do studie ráno v den výkonu po ověření výběrových kritérií.

Očekávaný počet ztracených následků se odhaduje na 10 %; ve skutečnosti je hlavní kritérium hodnoceno relativně brzy (6 týdnů), u pacientek, které si přejí otěhotnět, a tedy relativně vyhovující, budeme mít poměrně nízkou míru ztráty ve sledování.

Pro popis vývoje populací během studie bude vytvořen vývojový diagram. Podrobně popíše příčiny nezařazení a příčiny ztráty, aby bylo možné pokračovat.

Všechna data studie budou popsána podle randomizační větve v randomizované populaci: průměr, standardní odchylka, medián a kvartily, extrémy a počet chybějících dat pro kvantitativní proměnné, počty a procenta každé modality pro kvalitativní data.

Bude hodnocena klinická srovnatelnost randomizované populace a populace ITT pro primární cílový parametr.

Primární analýza:

Míra děložní vakuity bude porovnána mezi dvěma rameny v ITT populaci pro primární cílový parametr pomocí Chí-kvadrát testu nebo Fisherovým exaktním testem, pokud nejsou splněny podmínky pro Chí-kvadrát validitu. Hladina významnosti byla stanovena na 5 %, oboustranná.

Analýza sekundárního cíle:

Míra komplikací, použití chirurgické léčby druhé linie, synechie a plodnost 2 roky po operaci budou porovnány mezi dvěma rameny v jejich příslušných populacích ITT, pomocí Chi-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, pokud jsou podmínky pro platnost Chi-kvadrát nejsou splněny.

Doba do početí bude porovnána mezi dvěma rameny randomizované populace pomocí log-rank testu.

V rámci této skupiny koncových bodů bude riziko alfa řízeno Hochbergovým postupem.

Návštěva 1: Předoperační konzultace 1 až 21 dnů před operací

• Klinické vyšetření prováděné v rámci běžné péče: měření krevního tlaku a pulsu, teploty, vyšetření zrcátka k zajištění absence významného krvácení svědčícího o urgentním chirurgickém řešení.
• Diagnostika trofoblastické retence pomocí endovaginálního ultrazvuku

Na závěr konzultace:

• Ověření kritérií způsobilosti
• Ústní informace o studii a informačním letáku poskytnutém pacientovi
• Sběr informovaného a písemného souhlasu po lhůtě na rozmyšlenou
• Sběr následujících údajů:
• Demografická data
• Anamnéza, kuřácké návyky a souběžná léčba
• Údaje o těhotenství vedoucí k současnému potratu
• Výsledky ultrazvuku pánve

Zásah (D0):

• Ověření kritérií způsobilosti a randomizace ráno v den výkonu
• Chirurgická léčba trofoblastické retence operativní hysteroskopií (rameno A) nebo endo-uterinní aspirací (rameno B)
• Sběr nežádoucích příhod během operace a před propuštěním pacienta

Návštěva 2: Konzultace 6 týdnů po operaci +/- 7 dní

Tuto konzultaci bude provádět vyšetřovatel vyškolený v pánevním ultrazvuku a hysterosonografii, zaslepený k přidělenému postupu:

• Měření HCG v plazmě před hysterosonografií, aby se zajistilo, že neexistuje žádné současné těhotenství
• Endovaginální ultrazvuk ke kontrole děložní prázdnoty
• Hysterosonografie pro diagnostiku děložní synechie
• Sběr komplikací a nežádoucích příhod po operaci

Návštěva 3: Telefonická konzultace 6 měsíců +/- 15 dní po operaci

Provádí spolupracovník klinického výzkumu (CRA):

• Hodnocení plodnosti dotazníkem
• Vyhodnocení doby do početí v případě probíhajícího těhotenství Pacientce bude zaslán dopis, pokud není k zastižení telefonicky (dotazník + zpáteční obálka)

Návštěva 4: Telefonická konzultace ve 12 měsících +/- 1 měsíc po operaci

Provádí CRA:

• Hodnocení plodnosti dotazníkem.
• Hodnocení doby do početí, pokud těhotenství probíhá. Pacientce bude zaslán dopis, pokud nebude k zastižení telefonicky (dotazník + zpáteční obálka)

Návštěva 5: Telefonická konzultace 24 měsíců (+/- 2 měsíce) po operaci

Provádí CRA:

• Hodnocení plodnosti dotazníkem
• Vyhodnocení doby do početí v případě probíhajícího těhotenství Pacientce bude zaslán dopis, pokud není k zastižení telefonicky (dotazník + zpáteční obálka). Pacientky budou sledovány, dokud nedojde k otěhotnění s obdobím delším nebo rovným 24 týdnům amenorey nebo po dobu maximálně 26 měsíců po operaci.