Hysteroskopi vs endouterin aspiration i hanteringen av trofoblastisk retention (HARET)

Inledning: Ofullständigt tidigt missfall definieras som tidigt missfall med ihållande intrauterint material på ultraljud. Intrauterin retention av trofoblastskräp är inte ett ovanligt fenomen. Dessa retentioner kan initialt vara asymtomatiska men är ofta ansvariga för ihållande metrorragi och endometrit. Denna symptomatologi accentuerar ofta den psykologiska ångesten hos patienter som sörjer graviditeten. Ofullständiga missfall sköts huvudsakligen av gynekologiska akutmottagningen. Rekommendationerna från Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) föreslår som en första behandlingslinje: antingen kirurgisk behandling eller förväntad vård. Valet mellan de två överlåts till läkarens och patientens gottfinnande. det finns inga tydliga rekommendationer om valet mellan hysteroskopi och aspiration. Inom teamen görs valet ofta enligt tjänstens vanor och protokoll, utifrån tillgänglig utrustning och gynekologers kompetens.

Syfte: Huvudsyftet är att jämföra effektiviteten av behandling genom endo-uterin aspiration mot hantering genom hysteroskopi av trofoblastisk retention efter tidigt missfall, 6 veckor efter operation, med endovaginalt ultraljud.

De sekundära målen är:

• jämförelsen av frekvensen av komplikationer av de två teknikerna, under och efter operation
• jämförelsen av graden av tillgripande av en andra linje kirurgisk behandling mellan de två armarna,
• jämförelsen av frekvensen av synekier som diagnostiserats med hysterosonografi mellan de två teknikerna 6 veckor efter operationen,
• jämförelsen av tiden till befruktning i de två armarna under de 2 åren efter operationen
• jämförelsen av fertiliteten vid 2 år efter operationen i de två armarna.

Metoder: Detta är en prospektiv, multicenter, randomiserad, öppen, tvåarmad, parallell terapeutisk klinisk studie som jämför hysteroskopi med endouterin aspiration för hantering av trofoblastisk retention efter spontant missfall.

Patienter kommer att randomiseras (110 per arm) efter verifiering av behörighetskriterier och underskrift av samtycke, på operationsdagen:

• Arm A: 110 patienter behandlade med operativ hysteroskopi
• Arm B: 110 patienter som behandlas med endo-uterin aspiration Randomisering kommer att stratifieras efter centrum, ålder (<35 år, 35 år och över), storleken på trofoblastisk retention (<30 mm, 30 mm och över) och schemalagd efter slumpmässig storleksblock. Den kommer att centraliseras (Ennov-klinisk programvara) och parametriseras av Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques vid Montpelliers universitetssjukhus.

Statistik: Effektiviteten av operativ hysteroskopi förväntas vara 100 % och av aspiration 90 %. För att visa denna skillnad med en alfarisk på 5 %, och med en styrka på 90 %, behöver vi analysera 98 patienter per arm (exakt binomialfördelningsberäkning, epiR-paket av R implementerat i biostatgv). För att ta hänsyn till en 10-procentig synförlust kommer vi att rekrytera 220 patienter.

Patienter kommer att inkluderas i studien på morgonen för proceduren, efter verifiering av urvalskriterierna.

Det förväntade antalet förlorade till uppföljning uppskattas till 10 %; i själva verket utvärderas huvudkriteriet relativt tidigt (6 veckor), hos patienter som har en önskan om graviditet och därför relativt följsamma kommer vi att ha en ganska låg andel förlorade till uppföljning.

Ett flödesschema kommer att konstrueras för att beskriva utvecklingen av populationerna under studien. Den kommer att beskriva orsakerna till utebliven inkludering och orsakerna till förlusten för uppföljning.

Alla studiedata kommer att beskrivas enligt randomiseringsarmen, i den randomiserade populationen: medelvärde, standardavvikelse, median och kvartiler, extrema och antal saknade data för kvantitativa variabler, antal och procentsatser av varje modalitet för kvalitativ data.

Den kliniska jämförbarheten mellan den randomiserade populationen och ITT-populationen för det primära effektmåttet kommer att bedömas.

Primär analys:

Uterusvakuiteten kommer att jämföras mellan de två armarna i ITT-populationen för den primära endpointen med ett Chi-kvadrattest eller med ett Fisher Exakt test om villkoren för Chi-kvadratvaliditet inte är uppfyllda. Signifikansnivån sattes till 5 %, dubbelsidigt.

Sekundär slutpunktsanalys:

Frekvensen av komplikationer, användning av andra linjens kirurgisk behandling, synechier och fertilitet 2 år efter operationen kommer att jämföras mellan de två armarna i deras respektive ITT-populationer, genom ett chi-kvadrattest eller genom ett Fishers exakta test om tillstånden för giltigheten av Chi-kvadrat är inte uppfyllda.

Tiden till befruktning kommer att jämföras mellan de två armarna av den randomiserade populationen genom ett log-rank test.

Inom denna familj av endpoints kommer alfarisken att kontrolleras av en Hochberg-procedur.

Besök 1: Preoperativ konsultation mellan 1 och 21 dagar före operationen

• Klinisk undersökning utförd som en del av rutinvård: mätning av blodtryck och puls, temperatur, spekulumundersökning för att säkerställa frånvaron av betydande blödning som indikerar akut kirurgisk behandling.
• Diagnos av trofoblastisk retention genom endovaginalt ultraljud

I slutet av konsultationen:

• Verifiering av behörighetskriterier
• Muntlig information om studien och informationsbroschyr som ges till patienten
• Inhämtning av informerat och skriftligt samtycke efter betänketid
• Insamling av följande data:
• Demografisk data
• Historik, rökvanor och samtidiga behandlingar
• Graviditetsdata som leder till det aktuella missfallet
• Resultat av ultraljud i bäckenet

Intervention (D0):

• Verifiering av behörighetskriterier och randomisering på morgonen för förfarandet
• Kirurgisk hantering av trofoblastisk retention genom operativ hysteroskopi (arm A) eller endo-uterin aspiration (arm B)
• Samling av biverkningar under operationen och innan patienten skrivs ut

Besök 2: Konsultation 6 veckor efter operation +/- 7 dagar

Denna konsultation kommer att utföras av en utredare som är utbildad i bäckenultraljud och hysterosonografi, blind för den tilldelade proceduren:

• Plasma-HCG-mätning före hysterosonografi för att säkerställa att det inte finns någon aktuell graviditet
• Endovaginalt ultraljud för att kontrollera uterusvakuiteten
• Hysterosonografi för diagnos av livmodersyneki
• Samling av komplikationer och biverkningar efter operation

Besök 3: Telefonkonsultation 6 månader +/- 15 dagar efter operationen

Utförs av den kliniska forskningsassistenten (CRA):

• Utvärdering av fertilitet genom frågeformulär
• Utvärdering av tid till befruktning om graviditet pågår Ett brev kommer att skickas till patienten om hon inte kan nås på telefon (enkät + returkuvert)

Besök 4: Telefonkonsultation vid 12 månader +/- 1 månad efter operation

Utfört av CRA:

• Utvärdering av fertilitet genom frågeformulär.
• Utvärdering av tiden till befruktning om graviditet pågår. Ett brev skickas till patienten om hon inte kan nås per telefon (enkät + returkuvert)

Besök 5: Telefonkonsultation 24 månader (+/- 2 månader) efter operationen

Utfört av CRA:

• Utvärdering av fertilitet genom frågeformulär
• Utvärdering av tid till befruktning om graviditet pågår Ett brev skickas till patienten om hon inte kan nås per telefon (enkät + returkuvert). Patienterna kommer att följas tills en graviditet uppnås med en period som är större än eller lika med 24 veckors amenorré eller under en maximal period på 26 månader efter operationen.