Hysteroskopi vs endouterin aspirasjon i behandling av trofoblastisk retensjon (HARET)

Introduksjon: Ufullstendig tidlig spontanabort er definert som tidlig spontanabort med vedvarende intrauterint materiale på ultralyd. Intrauterin retensjon av trofoblastisk rusk er ikke et uvanlig fenomen. Disse retensjonene kan i utgangspunktet være asymptomatiske, men er ofte ansvarlige for vedvarende metrorrhagia og endometritt. Denne symptomatologien fremhever ofte den psykologiske plagen til pasienter som sørger over graviditeten. Ufullstendige spontanaborter håndteres hovedsakelig av gynekologisk akuttmottak. Anbefalingene fra Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) foreslår som en første behandlingslinje: enten kirurgisk behandling eller forventningsfull behandling. Valget mellom de to er overlatt til legen og pasientens skjønn. det er ingen klare anbefalinger om valget mellom hysteroskopi og aspirasjon. Innenfor teamene blir valget ofte tatt i henhold til tjenestens vaner og protokoller, i henhold til tilgjengelig utstyr og gynekologenes kompetanse.

Mål: Hovedmålet er å sammenligne effektiviteten av behandling ved endo-uterin aspirasjon versus behandling ved hysteroskopi av trofoblastisk retensjon etter tidlig spontanabort, 6 uker etter operasjon, ved endovaginal ultralyd.

De sekundære målene er:

• sammenligningen av frekvensen av komplikasjoner av de to teknikkene, under og etter operasjonen
• sammenligningen av frekvensen av bruk til en annenlinje kirurgisk behandling mellom de to armene,
• sammenligningen av frekvensen av synechiae diagnostisert ved hysterosonografi mellom de to teknikkene 6 uker etter operasjonen,
• sammenligningen av tiden til unnfangelse i de to armene i løpet av de 2 årene etter operasjonen
• sammenligningen av fruktbarhetsraten 2 år etter operasjonen i de to armene.

Metoder: Dette er en prospektiv, multisenter, randomisert, åpen, to-arms, parallell terapeutisk klinisk studie som sammenligner hysteroskopi versus endouterin aspirasjon for håndtering av trofoblastisk retensjon etter spontanabort.

Pasienter vil bli randomisert (110 per arm) etter verifisering av kvalifikasjonskriterier og samtykke, på operasjonsdagen:

• Arm A: 110 pasienter behandlet med operativ hysteroskopi
• Arm B: 110 pasienter behandlet med endo-uterin aspirasjon Randomisering vil bli stratifisert etter senter, alder (<35 år, 35 år og over), størrelsen på trofoblastisk retensjon (<30 mm, 30 mm og over) og planlagt etter tilfeldig størrelse blokk. Den vil bli sentralisert (Ennov-klinisk programvare) og parametrisert av Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques ved Montpellier universitetssykehus.

Statistikk: Effektiviteten av operativ hysteroskopi forventes å være 100 %, og av aspirasjon 90 %. For å vise denne forskjellen med en alfarisiko på 5 %, og med en styrke på 90 %, må vi analysere 98 pasienter per arm (eksakt binomialfordelingsberegning, epiR-pakke av R implementert i biostatgv). For å ta hensyn til 10 % synstap, vil vi rekruttere 220 pasienter.

Pasienter vil bli inkludert i studien på morgenen av prosedyren, etter verifisering av utvalgskriteriene.

Forventet antall tapte til oppfølging er estimert til 10 %; faktisk er hovedkriteriet evaluert relativt tidlig (6 uker), hos pasienter som har et ønske om graviditet og derfor relativt medgjørlige, vil vi ha en ganske lav andel tapte til oppfølging.

Et flytskjema vil bli konstruert for å beskrive utviklingen av populasjonene under studien. Den vil detaljere årsakene til ikke-inkludering og årsakene til tap for oppfølging.

Alle studiedata vil bli beskrevet i henhold til randomiseringsarmen, i den randomiserte populasjonen: gjennomsnitt, standardavvik, median og kvartiler, ekstrema og antall manglende data for kvantitative variabler, tall og prosenter av hver modalitet for kvalitative data.

Den kliniske sammenlignbarheten av den randomiserte populasjonen og ITT-populasjonen for det primære endepunktet vil bli vurdert.

Primæranalyse:

Uterinvakuitetsraten vil bli sammenlignet mellom de to armene i ITT-populasjonen for det primære endepunktet ved hjelp av en Chi-square-test eller med en Fisher-eksakt test hvis betingelsene for Chi-square-validitet ikke er oppfylt. Signifikansnivået ble satt til 5 %, tosidig.

Sekundær endepunktsanalyse:

Hyppigheten av komplikasjoner, bruk av annenlinjes kirurgisk behandling, synechiae og fertilitet 2 år etter operasjonen vil bli sammenlignet mellom de to armene i deres respektive ITT-populasjoner, ved en Chi-square-test eller ved en Fishers eksakte test hvis forholdene. for gyldigheten av Chi-square er ikke oppfylt.

Tiden til unnfangelse vil bli sammenlignet mellom de to armene til den randomiserte populasjonen ved en log-rank test.

Innenfor denne gruppen av endepunkter vil alfarisikoen bli kontrollert av en Hochberg-prosedyre.

Besøk 1: Preoperativ konsultasjon mellom 1 og 21 dager før operasjonen

• Klinisk undersøkelse utført som en del av rutinemessig behandling: måling av blodtrykk og puls, temperatur, spekulumundersøkelse for å sikre fravær av betydelig blødning som indikerer akutt kirurgisk behandling.
• Diagnose av trofoblastisk retensjon ved endovaginal ultralyd

På slutten av konsultasjonen:

• Verifikasjon av kvalifikasjonskriterier
• Muntlig informasjon om studien og informasjonshefte gitt til pasienten
• Innhenting av informert og skriftlig samtykke etter en betenkningstid
• Innsamling av følgende data:
• Demografisk data
• Historie, røykevaner og samtidige behandlinger
• Graviditetsdata som fører til den aktuelle abort
• Resultater av bekken ultralyd

Intervensjon (D0):

• Verifikasjon av kvalifikasjonskriterier og randomisering på morgenen av prosedyren
• Kirurgisk behandling av trofoblastisk retensjon ved operativ hysteroskopi (arm A) eller endo-uterin aspirasjon (arm B)
• Innsamling av uønskede hendelser under operasjonen og før pasienten skrives ut

Besøk 2: Konsultasjon 6 uker etter operasjon +/- 7 dager

Denne konsultasjonen vil bli utført av en etterforsker som er opplært i bekkenultralyd og hysterosonografi, blindet for den tildelte prosedyren:

• Plasma-HCG-måling før hysterosonografi for å sikre at det ikke er noen nåværende graviditet
• Endovaginal ultralyd for å sjekke uterusvakuiteten
• Hysterosonografi for diagnostisering av livmorsynechia
• Innsamling av komplikasjoner og uønskede hendelser etter operasjonen

Besøk 3: Telefonkonsultasjon 6 måneder +/- 15 dager etter operasjonen

Utført av klinisk forskningsmedarbeider (CRA):

• Evaluering av fruktbarhet ved spørreskjema
• Evaluering av tid til befruktning dersom graviditet pågår Det vil bli sendt brev til pasienten dersom hun ikke kan nås på telefon (spørreskjema + returkonvolutt)

Besøk 4: Telefonkonsultasjon 12 måneder +/- 1 måned etter operasjon

Utført av CRA:

• Evaluering av fruktbarhet ved spørreskjema.
• Evaluering av tid til unnfangelse hvis graviditet pågår. Det vil bli sendt brev til pasienten dersom hun ikke kan nås på telefon (spørreskjema + returkonvolutt)

Besøk 5: Telefonkonsultasjon 24 måneder (+/- 2 måneder) etter operasjonen

Utført av CRA:

• Evaluering av fruktbarhet ved spørreskjema
• Evaluering av tid til befruktning dersom graviditet pågår Det vil bli sendt brev til pasienten dersom hun ikke kan nås på telefon (spørreskjema + returkonvolutt). Pasientene vil bli fulgt inntil en graviditet oppnås med en varighet større enn eller lik 24 uker med amenoré eller over en maksimal periode på 26 måneder etter operasjonen.