Histeroscopia vs. Aspiração Endouterina no Tratamento da Retenção Trofoblástica (HARET)

Introdução: O aborto incompleto precoce é definido como aborto precoce com material intrauterino persistente na ultrassonografia. A retenção intrauterina de detritos trofoblásticos não é um fenômeno incomum. Essas retenções podem inicialmente ser assintomáticas, mas muitas vezes são responsáveis ​​por metrorragia e endometrite persistentes. Essa sintomatologia muitas vezes acentua o sofrimento psíquico das pacientes em luto pela gravidez. Abortos incompletos são tratados principalmente pelo departamento de emergência ginecológica. As recomendações do Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) sugerem como primeira linha de tratamento: manejo cirúrgico ou conduta expectante. A escolha entre os dois fica a critério do médico e do paciente. não há recomendações claras quanto à escolha entre histeroscopia e aspiração. Dentro das equipes, muitas vezes a escolha é feita de acordo com os hábitos e protocolos do serviço, de acordo com os equipamentos disponíveis e as habilidades dos ginecologistas.

Objetivo: O objetivo principal é comparar a eficácia do manejo por aspiração endouterina versus o manejo por histeroscopia da retenção trofoblástica após aborto precoce, 6 semanas após a cirurgia, por ultrassom endovaginal.

Os objetivos secundários são:

• a comparação da taxa de complicações das duas técnicas, durante e após a cirurgia
• a comparação da taxa de recurso a um tratamento cirúrgico de segunda linha entre os dois braços,
• a comparação da taxa de sinéquias diagnosticadas por histerossonografia entre as duas técnicas em 6 semanas após a cirurgia,
• a comparação do tempo até a concepção nos dois braços durante os 2 anos após a cirurgia
• a comparação da taxa de fertilidade em 2 anos após a cirurgia nos dois braços.

Métodos: Este é um ensaio clínico terapêutico prospectivo, multicêntrico, randomizado, aberto, de dois braços, paralelo comparando histeroscopia versus aspiração endouterina para o manejo da retenção trofoblástica após aborto espontâneo.

Os pacientes serão randomizados (110 por braço) após verificação dos critérios de elegibilidade e assinatura do consentimento, no dia da operação:

• Braço A: 110 pacientes tratados por histeroscopia cirúrgica
• Braço B: 110 pacientes tratados por aspiração endouterina A randomização será estratificada por centro, idade (<35 anos, 35 anos ou mais), tamanho da retenção trofoblástica (<30mm, 30mm e mais) e agendada por bloco de tamanho aleatório. Será centralizado (software Ennov-clinical) e parametrizado pela Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques do Montpellier University Hospital.

Estatísticas: Espera-se que a eficácia da histeroscopia operatória seja de 100% e da aspiração de 90%. Para mostrar essa diferença com um risco alfa de 5% e com um poder de 90%, precisamos analisar 98 pacientes por braço (cálculo de distribuição binomial exata, pacote epiR de R implementado em biostatgv). Para levar em conta uma taxa de perda de visão de 10%, recrutaremos 220 pacientes.

Os pacientes serão incluídos no estudo na manhã do procedimento, após verificação dos critérios de seleção.

O número esperado de perda de seguimento é estimado em 10%; de fato, o critério principal é avaliado relativamente cedo (6 semanas), em pacientes com desejo de gravidez e, portanto, relativamente aderentes, teremos uma taxa bastante baixa de perda de seguimento.

Um fluxograma será construído para descrever a evolução das populações durante o estudo. Ele detalhará as causas da não inclusão e as causas da perda de seguimento.

Todos os dados do estudo serão descritos de acordo com o braço de randomização, na população randomizada: média, desvio padrão, mediana e quartis, extremos e número de dados faltantes para variáveis ​​quantitativas, números e porcentagens de cada modalidade para dados qualitativos.

A comparabilidade clínica da população randomizada e da população ITT para o endpoint primário será avaliada.

Análise primária:

A taxa de vacuidade uterina será comparada entre os dois braços na população ITT para o endpoint primário por um teste qui-quadrado ou por um teste exato de Fisher se as condições para a validade do qui-quadrado não forem atendidas. O nível de significância adotado foi de 5%, bilateral.

Análise de endpoint secundário:

As taxas de complicações, uso de tratamento cirúrgico de segunda linha, sinéquias e fertilidade em 2 anos após a cirurgia serão comparadas entre os dois braços em suas respectivas populações ITT, por um teste qui-quadrado ou por um teste exato de Fisher se as condições para a validade do Qui-quadrado não são atendidas.

O tempo até a concepção será comparado entre os dois braços da população randomizada por um teste de log-rank.

Dentro desta família de endpoints, o risco alfa será controlado por um procedimento de Hochberg.

Visita 1: Consulta pré-operatória entre 1 e 21 dias antes da operação

• Exame clínico realizado como parte dos cuidados de rotina: aferição da pressão arterial e pulso, temperatura, exame especular para garantir a ausência de sangramento significativo indicando tratamento cirúrgico de emergência.
• Diagnóstico de retenção trofoblástica por ultrassonografia endovaginal

Ao final da consulta:

• Verificação dos critérios de elegibilidade
• Informação oral sobre o estudo e folheto informativo entregue ao paciente
• Recolha de consentimento informado e por escrito após um período de reflexão
• Coleta dos seguintes dados:
• Dados demográficos
• História, hábitos tabágicos e tratamentos concomitantes
• Dados da gravidez que levaram ao aborto atual
• Resultados da ultrassonografia pélvica

Intervenção (D0):

• Verificação dos critérios de elegibilidade e randomização na manhã do procedimento
• Tratamento cirúrgico da retenção trofoblástica por histeroscopia operatória (Braço A) ou aspiração endouterina (Braço B)
• Coleta de eventos adversos durante a operação e antes da alta do paciente

Visita 2: Consulta 6 semanas após a cirurgia +/- 7 dias

Esta consulta será realizada por um investigador treinado em ultrassonografia pélvica e histerossonografia, cego para o procedimento alocado:

• Medição de HCG no plasma antes da histerossonografia para garantir que não haja gravidez atual
• Ultrassom endovaginal para verificar a vacuidade uterina
• Histerossonografia para diagnóstico de sinéquia uterina
• Coleta de complicações e eventos adversos após a cirurgia

Visita 3: Consulta por telefone aos 6 meses +/- 15 dias após a cirurgia

Realizado pelo associado de pesquisa clínica (CRA):

• Avaliação da fertilidade por questionário
• Avaliação do tempo até a concepção se a gravidez estiver em andamento Uma carta será enviada à paciente se ela não puder ser contatada por telefone (questionário + envelope de retorno)

Visita 4: Consulta por telefone aos 12 meses +/- 1 mês após a cirurgia

Realizado pelo CRA:

• Avaliação da fertilidade por questionário.
• Avaliação do tempo até a concepção se a gravidez estiver em andamento. Uma carta será enviada à paciente se ela não puder ser contatada por telefone (questionário + envelope de retorno)

Visita 5: Consulta por telefone aos 24 meses (+/- 2 meses) após a cirurgia

Realizado pelo CRA:

• Avaliação da fertilidade por questionário
• Avaliação do tempo até a concepção se a gravidez estiver em andamento Uma carta será enviada à paciente se ela não puder ser contatada por telefone (questionário + envelope de retorno). As pacientes serão acompanhadas até a obtenção de uma gravidez com prazo maior ou igual a 24 semanas de amenorréia ou por um período máximo de 26 meses após a cirurgia.