Histeroscopia vs. Aspiración Endouterina en el Manejo de la Retención Trofoblástica (HARET)

Introducción: El aborto precoz incompleto se define como aborto precoz con material intrauterino persistente en la ecografía. La retención intrauterina de desechos trofoblásticos no es un fenómeno infrecuente. Estas retenciones pueden ser inicialmente asintomáticas, pero a menudo son responsables de metrorragia y endometritis persistentes. Esta sintomatología a menudo acentúa el malestar psicológico de las pacientes en duelo por el embarazo. Los abortos espontáneos incompletos son manejados principalmente por el servicio de urgencias ginecológicas. Las recomendaciones del Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) sugieren como primera línea de tratamiento: manejo quirúrgico o conducta expectante. La elección entre los dos se deja a criterio del médico y del paciente. no existen recomendaciones claras en cuanto a la elección entre histeroscopia y aspiración. Dentro de los equipos, la elección se hace a menudo de acuerdo con los hábitos y protocolos del servicio, según el equipo disponible y las habilidades de los ginecólogos.

Objetivo: El objetivo principal es comparar la eficacia del manejo por aspiración endouterina versus el manejo por histeroscopia de la retención trofoblástica luego de un aborto temprano, a las 6 semanas de la cirugía, por ecografía endovaginal.

Los objetivos secundarios son:

• la comparación de la tasa de complicaciones de las dos técnicas, durante y después de la cirugía
• la comparación de la tasa de recurso a un tratamiento quirúrgico de segunda línea entre los dos brazos,
• la comparación de la tasa de sinequias diagnosticadas por histerosonografía entre las dos técnicas a las 6 semanas de la cirugía,
• la comparación del tiempo hasta la concepción en los dos brazos durante los 2 años posteriores a la cirugía
• la comparación de la tasa de fertilidad a los 2 años después de la cirugía en los dos brazos.

Métodos: Este es un ensayo clínico terapéutico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto, de dos brazos y paralelo que compara la histeroscopia con la aspiración endouterina para el tratamiento de la retención trofoblástica después de un aborto espontáneo.

Los pacientes serán aleatorizados (110 por brazo) después de la verificación de los criterios de elegibilidad y la firma del consentimiento, el día de la operación:

• Brazo A: 110 pacientes tratados mediante histeroscopia quirúrgica
• Grupo B: 110 pacientes tratadas mediante aspiración endouterina La aleatorización se estratificará por centro, edad (<35 años, 35 años y más), tamaño de la retención trofoblástica (<30 mm, 30 mm y más) y se programará por bloque de tamaño aleatorio. Será centralizado (software Ennov-clinical) y parametrizado por la Unité́ de Recherche Clinique & Biostatistiques del Hospital Universitario de Montpellier.

Estadísticas: Se espera que la efectividad de la histeroscopia quirúrgica sea del 100% y la de la aspiración del 90%. Para mostrar esta diferencia con un riesgo alfa del 5% y con una potencia del 90%, necesitamos analizar 98 pacientes por brazo (cálculo de distribución binomial exacta, paquete epiR de R implementado en biostatgv). Para tener en cuenta una tasa de pérdida de visión del 10 %, reclutaremos 220 pacientes.

Los pacientes serán incluidos en el estudio en la mañana del procedimiento, previa verificación de los criterios de selección.

El número esperado de pérdidas de seguimiento se estima en un 10%; de hecho, el criterio principal se evalúa relativamente temprano (6 semanas), en pacientes con deseo de embarazo y por lo tanto relativamente cumplidoras, tendremos una tasa de pérdidas de seguimiento bastante baja.

Se construirá un diagrama de flujo para describir la evolución de las poblaciones durante el estudio. Se detallarán las causas de no inclusión y las causas de pérdida de seguimiento.

Todos los datos del estudio se describirán según el brazo de aleatorización, en la población aleatorizada: media, desviación estándar, mediana y cuartiles, extremos y número de datos faltantes para variables cuantitativas, números y porcentajes de cada modalidad para datos cualitativos.

Se evaluará la comparabilidad clínica de la población aleatorizada y la población ITT para el criterio principal de valoración.

Análisis primario:

La tasa de vacío uterino se comparará entre los dos brazos en la población ITT para el criterio principal de valoración mediante una prueba de Chi-cuadrado o mediante una prueba exacta de Fisher si no se cumplen las condiciones para la validez de Chi-cuadrado. El nivel de significancia se fijó en 5%, bilateral.

Análisis de punto final secundario:

Las tasas de complicaciones, uso de manejo quirúrgico de segunda línea, sinequias y fertilidad a los 2 años después de la cirugía se compararán entre los dos brazos en sus respectivas poblaciones ITT, mediante una prueba de Chi-cuadrado o una prueba exacta de Fisher si las condiciones para la validez de Chi-cuadrado no se cumplen.

El tiempo hasta la concepción se comparará entre los dos brazos de la población aleatoria mediante una prueba de rango logarítmico.

Dentro de esta familia de criterios de valoración, el riesgo alfa se controlará mediante un procedimiento de Hochberg.

Visita 1: Consulta preoperatoria entre 1 y 21 días antes de la operación

• Examen clínico realizado como parte de la atención de rutina: toma de presión arterial y pulso, temperatura, examen con espéculo para asegurar la ausencia de sangrado importante que indique manejo quirúrgico de emergencia.
• Diagnóstico de retención trofoblástica por ecografía endovaginal

Al final de la consulta:

• Verificación de los criterios de elegibilidad
• Información oral sobre el estudio y folleto informativo entregado al paciente
• Recogida del consentimiento informado y por escrito tras un periodo de reflexión
• Recogida de los siguientes datos:
• Datos demográficos
• Historia, hábito tabáquico y tratamientos concomitantes
• Datos del embarazo que conducen al aborto espontáneo actual
• Resultados de la ecografía pélvica

Intervención (D0):

• Verificación de los criterios de elegibilidad y aleatorización en la mañana del procedimiento
• Manejo quirúrgico de la retención trofoblástica mediante histeroscopia quirúrgica (Brazo A) o aspiración endouterina (Brazo B)
• Recopilación de eventos adversos durante la operación y antes del alta del paciente

Visita 2: Consulta a las 6 semanas de la cirugía +/- 7 días

Esta consulta será realizada por un investigador capacitado en ultrasonido pélvico e histerosonografía, cegado al procedimiento asignado:

• Medición de HCG en plasma antes de la histerosonografía para garantizar que no haya un embarazo actual
• Ecografía endovaginal para comprobar el vacío uterino
• Histerosonografía para el diagnóstico de la sinequia uterina
• Recopilación de complicaciones y eventos adversos tras la cirugía

Visita 3: Consulta telefónica a los 6 meses +/- 15 días después de la cirugía

Realizado por el Clinical Research Associate (CRA):

• Evaluación de la fertilidad mediante cuestionario
• Evaluación del tiempo de concepción si el embarazo está en curso Se enviará una carta a la paciente si no se puede localizar por teléfono (cuestionario + sobre de devolución)

Visita 4: Consulta telefónica a los 12 meses +/- 1 mes de la cirugía

Realizado por la CRA:

• Evaluación de la fertilidad mediante cuestionario.
• Evaluación del tiempo hasta la concepción si el embarazo está en curso. Se enviará una carta al paciente si no se puede localizar por teléfono (cuestionario + sobre de devolución)

Visita 5: Consulta telefónica a los 24 meses (+/- 2 meses) de la cirugía

Realizado por la CRA:

• Evaluación de la fertilidad mediante cuestionario
• Evaluación del tiempo de concepción si el embarazo está en curso Se enviará una carta a la paciente si no se puede localizar por teléfono (cuestionario + sobre de devolución). Las pacientes serán seguidas hasta obtener un embarazo con un término mayor o igual a 24 semanas de amenorrea o durante un período máximo de 26 meses después de la cirugía.