Arthroskopisk Anterior Release versus Diskektomi som Behandlinger for Temporomandibulærleds Diskusforskydning med Reduktion: en Retrospektiv Kontrolleret Studie (OAADE)

1. BAGGUND Temporomandibulært led (TMJ) er et bilateralt led bestående af to bruskdækkede knogleoverflader, der artikulerer mod hinanden under mundåbning og -lukning. En tæt bruskdisk er placeret mellem de to ledoverflader og skaber to separate ledrum.

   Diskusdislokation (DD) er karakteriseret ved en ukorrekt position af TMJ-disken i forhold til de artikulerende overflader og rammer op til 30% af befolkningen.[1] DD med reduktion (DDwR) er en underdiagnose af DD, hvor disken er blevet dislokeret, ofte i en anteromedial retning. Under mundåbning reducerer disken til sin korrekte position med et klikkende lyd, og ved mundlukning dislokerer disken igen. DDwR påvirker ofte ikke patienten, men under noget uklare omstændigheder kan den undertiden skabe smerte og alvorlig funktionel nedsættelse.[2] En nylig svensk publikation har vist, at patienter med TMJ-lidelser havde signifikant flere dage med arbejdsuførhed (2-3 gange flere) sammenlignet med en ikke-TMD-kohorte fulgt over en tiårig periode.[3] Afhængigheden af sociale sikringsydelser i gruppen af patienter, der havde TMJ-kirurgi mere end én gang, var mere udtalt sammenlignet med andre TMJ-lidelsespatienter.[3] Den primære behandling for DDwR er ikke-kirurgisk, oftest fysioterapi og/eller okklusal splint-terapi.[4, 5] Hvis ikke-kirurgisk behandling mislykkes, anbefaler Sundhedsstyrelsen primært åben ledkirurgi, diskektomi (DE).[6] TMJ-artroskopi ved DDwR kan omfatte forskellige behandlingsmodaliteter såsom artroskopisk lysis og lavage (niveau 1 artroskopi), operativ artroskopi med anterior release (OAA) (niveau 2 artroskopi) og operativ artroskopi med disksuturering (niveau 3 artroskopi).[7] Den artroskopiske behandling af DDwR i denne situation er blevet vurderet med et lavt evidensniveau og anbefales derfor ikke primært af Sundhedsstyrelsen.[6] Ingen studier, der sammenligner DE med artroskopi til behandling af DDwR, er offentliggjort.[8] Selvom der er flere publikationer, der vurderer artroskopi som en potentielt god DDwR-behandling, præsenterer disse publikationer ofte deres resultater ved at blande flere TMJ-diagnoser og oftest i form af retrospektive caseserier, hvilket gør klare konklusioner vanskelige at trække.[9-13] Et andet problem med nuværende studier om TMJ-artroskopi på grund af DDwR er, at succesfuld behandling sjældent er foruddefineret som parametre, der skal opfyldes, med hensyn til både kliniske målinger og patientrapporterede resultater. I stedet analyseres én parameter efter en anden isoleret, hvilket kan vildlede læseren.[9, 10, 12] Dog vises i et par studier en vægtet succesrate, hvor artroskopi ser meget succesfuld ud til behandling af DDwR med rater mellem 81-90 %.[11, 14] Dette er i god overensstemmelse med tidligere studier om DE, der erklærer omkring 85 % succesrate.[15-17] Når man sammenligner de to forskellige kirurgiske metoder DE og artroskopi med hensyn til andre faktorer end kirurgisk udfald, er artroskopi mindre invasiv, med næsten ingen negative bivirkninger, kortere operationstid og kortere rehabilitering og sygemelding.[15-23] Da der ikke er nogen studier, der sammenligner artroskopi med DE som behandlinger for DDwR, er målet at udføre et retrospektivt kontrolleret studie.

2. HYPOTESE/FORSKNINGSSPØRGSMÅL OAA har et lige så godt udfald som DE ved behandling af patienter med DDwR. Udfaldet vil blive evalueret longitudinelt med en kombination af maksimal mundåbningskapacitet, patientrapporteret TMJ-smerte og TMJ-funktionsnedsættelse på forudbestemte tidspunkter i en 6-måneders postoperativ periode.

   Det primære forskningsspørgsmål er, hvilken af de to kirurgiske metoder, der bedst forbedrer ovenstående variabler.

   Sekundære spørgsmål er:

   • kunne enhver præ- eller perioperativ variabel/-er identificeres som en prædiktor for udfald.
   • er der forskelle i, hvor hurtigt patienten kommer sig efter henholdsvis OAA og DE.
   • Er der forskelle med hensyn til postoperativ hospitalsindlæggelse, operationstid, negative bivirkninger?

3. METODER 3.1. Studiedesign Retrospektiv, kontrolleret kohortestudie, hvor udfaldet af OAA og DE på grund af DDwR sammenlignes.

   3.2. Datakilde

   DE-kohorte: alle patienter med DDwR og kirurgisk behandlet på Afdeling for Oral- og Kæbekirurgi, Karolinska Universitetssygehus, Stockholm, i årene 2014-2017.

   OAA-kohorte: alle patienter med DDwR og kirurgisk behandlet på Afdeling for Oral- og Kæbekirurgi, Karolinska Universitetssygehus, Stockholm, i årene 2019-2025.

   3.3 Eksponering/Intervention

   Patienterne har allerede fået enten OAA eller DE. Begge behandlinger blev udført under fuld narkose. De to kirurgiske procedurer beskrives nedenfor.

   OAA: en beskrivelse af teknikken blev lavet af McCain et al.[24] Kort sagt laves et preauriculært stiksnit, og et instrumentkanal sammen med en skarp trocart føres ind i den posteriore recess af den superiore ledhule. Positionen bekræftes med en stump trocart, og en udstrømningskanule indføres i det superiore ledrum et par mm ventralt for stiksnittet. Efter placering af rod-linsen i instrumentkanalet inspiceres leddet. Et andet stiksnit laves cirka 2 cm ventralt for det tidligere udførte snit. Gennem dette snit føres et instrumentkanal ind i den anteriore recess af det superiore ledrum. Gennem dette arbejdskanul bruges en coblation-sonde (Reflex Ultra 45, ArthroCare) til at udføre en anterolateral release af diskens fæstning ned til muskelansætningen af musculus pterygoideus lateralis. Disken mobiliseres derefter med den stumpe obturator. En arvævsdannelse af det posteriore ligament udføres også med coblation-sonden. Manipulation af patientens underkæbe udføres for at kontrollere for et normalt bevægelsesområde. Under operationen skylles ledrummet med minimum 300 mL saltvandsopløsning. Denne intervention tager normalt 30-40 minutter.

   DE: den kirurgiske intervention blev først beskrevet af Lanz. [25] Et preauriculært snit laves, cirka 4 cm langt. Dissektion udføres ned til ledkapslen. Om nødvendigt ligeres vena og arteria temporalis superficialis. Efter skarpt snit ind i det intraartikulære nedre og øvre rum kan disken fjernes. Før lukning af snittet kontrolleres underkæbens bevægelse. DE tager 70-90 minutter at udføre.

   Begge interventionsgrupper skal have haft postoperativ fysioterapitræning i en periode på en måned fra dagen efter operationen i overensstemmelse med et specificeret hjemmetræningsprogram (se vedhæftning).

   3.4. Udfald

   Det primære udfald er, om der er nogen forskel mellem de to interventioner med hensyn til de tre variabler MIO, TMJ-smerte og TMJ-funktionsnedsættelse ved 6-måneders opfølgningen.

   Sekundære udfald:

   • En samlet vurdering af de tre forskellige parametre ved 6-måneders opfølgningen. Alle tre nedenstående variabler skal være opfyldt.

     • Maksimal interincisal åbning (MIO) på ≥ 35 mm, eller en stigning i MIO på ≥ 40 % sammenlignet med den præoperative måling.
     • Patientrapporteret TMJ-smerte under funktion (dvs. tygning, biddannelse, gabning osv.) VAS* ≤ 3, eller ≤ 40% reduktion sammenlignet med den registrerede præoperative score.
     • Patientrapporteret TMJ-funktionsnedsættelse (dvs. patienternes evne til at tygge mad med forskellig konsistens og evne til at åbne munden og bevæge underkæben) VAS* ≤ 3, eller en 40 % reduktion sammenlignet med præoperativ score.
   • At identificere, om nogen præoperative variabler (herunder præoperativ MIO, TMJ-smerte, varighed af symptomer, alder, køn osv.) kan være relateret til kirurgisk udfald.
   • Er der forskelle i genopretningstid?
   • Er der forskelle i operationstid?
   • Er den postoperative hospitalsindlæggelse forskellig mellem de to interventioner?
   • Hvordan adskiller uønskede kirurgiske effekter sig mellem DE og OAA?

   3.5. Stikprøvestørrelse DE-gruppen (historisk kohorte) består af 20 personer, allerede opereret og pseudonymiseret på grund af deltagelse i et tidligere studie (EPN 2014-622-31/1). Ingen andre data end de allerede indsamlede vil være nødvendige.

   OAA-gruppen består af potentielt 50 patienter, opereret i årene 2019-2025. Data vil blive udtrukket fra deres journal efter informeret samtykke.

   3.6. Inklusionskriterier

   • Uni- eller bilateral DDwR verificeret med kliniske og/eller magnetisk resonans (MRI) fund
   • TMJ-smerte ≥ 3 (NRS) og/eller TMJ-funktionsnedsættelse ≥ 3 (NRS)
   • Alder ≥ 18 år

   3.7. Eksklusionskriterier

   • Tidligere åben TMJ-kirurgi
   • Patient diagnosticeret med reumatologisk ledsygdom
   • ASA (American Society of Anaesthesiologists) > 3
   • Patient ude af stand til at verificere informeret samtykke

   3.8. Dataindsamling

   Data vil blive indsamlet fra patienternes journaler behandlet med OAA i overensstemmelse med vedhæftede case report forms (CRF). For at overholde de allerede indsamlede data fra DE-kohorten vil oplysningerne blive udtrukket fra det sidste præoperative besøg, operationen (perioperativt), postoperative kontroller ved 1 og 6 måneder.

   Objektive data kun registreret præoperativt: navn, alder, køn, nuværende og tidligere sygdom, nuværende medicin, tidligere ikke-invasive TMJ-behandlinger, varighed af TMJ-symptomer (måneder), tidligere kæbetraume (ja/nej).

   Objektive data registreret både præ- og postoperativt: MIO (mm), lateral excursiv bevægelse (mm), protrusion (mm), smerte ved palpering af tyggemuskler (ja/nej), smerte ved lateral ledpalpering (ja/nej), TMJ-klik (ja/nej), TMJ-krepitation (ja/nej), MRI-verificeret DDwR (ja/nej).

   Subjektive data registreret både præ- og postoperativt: patientrapporteret TMJ-funktionsnedsættelse (VAS 0-10), patientrapporteret TMJ-smerte (VAS 0-10), patientrapporteret psykosocial påvirkning på grund af TMJ-lidelse (VAS 0-10), patientrapporteret global smerte (VAS 0-10).

   Perioperative data: antibiotikaprofylakse (ja/nej), opereret TMJ (højre/venstre/bilateral) operationsvarighed (min), varighed af fuld narkose (min), lavagevolumen (mL), negativ hændelse under og på grund af operation. Graduering af intraartikulære forhold vil blive foretaget i henhold til skalaen foreslået af Gynther et al.: synovitis (0-3), degenerative forandringer (0-3) og fibrose/adhæsioner (0-2).[26, 27]

4. STATISTISK ANALYSE Dette studie har til formål at sammenligne OAA og DE med hensyn til udfaldsvariablerne MIO, TMJ-smerte (VAS) og TMJ-funktionsnedsættelse (VAS). I betragtning af at målet er at påvise, om OAA er sammenlignelig med DE, anvendes en ækvivalenstesttilgang. Ækvivalensmarginer (Δ) defineres som +/- 4 enheder for MIO og +/- 1,5 enheder for VAS-smerte og funktionsnedsættelse, da vi betragter forskelle større eller mindre end det som klinisk meningsfulde. Power-analyse forudsat n=20 for DE og n=40 for OAA sikrer, at studiet har 80% styrke ved et signifikansniveau på 0,05 til at påvise forskelle inden for de angivne marginer.

   Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af gentagne målinger ANOVA og generaliseret lineær blandet model for de gentagne målinger. For at sammenligne målingerne før og efter behandlingerne vil vi anvende two-sample t-test, Mann-Whitney U-test og ordinal logistisk regression. Den sammensatte variabel af behandlingssucces vil blive analyseret ved hjælp af MANOVA. Potentielle forvirrende faktorer såsom alder og køn vil blive justeret for i analysen.

5. TIDSPLAN

   Alle de kirurgiske interventioner er allerede udført. Cirka seks måneder vil være nødvendige for at få etisk godkendelse, registrere forsøget og få adgang til de specificerede patientjournaler. Yderligere seks måneder vil være nødvendige for at udtrække alle relevante data fra patientjournalerne. At analysere og præsentere dataene vil tage yderligere 12 måneder. I alt er to år nødvendige for at udføre det foreslåede studie.

6. ETIK

   Alle patienter overvejet til inklusion er allerede blevet opereret og fulgt postoperativt. Ingen yderligere undersøgelser, interventioner, interviews osv. er planlagt inden for rammerne af det foreslåede studie. Alle indsamlede data vil blive pseudonymiseret umiddelbart efter, at patientjournaler er modtaget fra hospitalet. Al dataindsamling og analyser vil være på pseudonymiseret materiale, og patientens identitet kan ikke afsløres. Den potentielle risiko ved at deltage i dette studie er derfor ikke-eksisterende.

   Med et TMJ-befolkningsperspektiv kan udfaldet af studiet have implikationer for fremtidig behandling. I dette perspektiv synes det rimeligt at udføre studiet som foreslået.

7. RELEVANS

Sammenligning af OAA med DE er aldrig blevet udført. At sammenligne og evaluere forskellige metoder er vigtigt, så den bedste behandling kan tilbydes patienter med TMJ-lidelser. Fra et samfunds- og sundhedsøkonomisk perspektiv er det også af stor værdi at kende den virkelige effekt af en behandling for at overveje og planlægge optimal ressourceanvendelse.