Libération Antérieure Arthroscopique Contre Discectomie comme Traitements du Déplacement Discal de l'Articulation Temporo-Mandibulaire Avec Réduction : une Étude Contrôlée Rétrospective (OAADE)

1. CONTEXTE L'articulation temporo-mandibulaire (ATM) est une articulation bilatérale composée de deux surfaces osseuses recouvertes de cartilage qui s'articulent l'une contre l'autre lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche. Un disque cartilagineux dense est situé entre les deux surfaces articulaires, créant deux compartiments articulaires distincts.

   Le déplacement discal (DD) est caractérisé par une position incorrecte du disque de l'ATM par rapport aux surfaces articulaires et affecte jusqu'à 30 % de la population.[1] Le DD avec réduction (DDwR) est un sous-diagnostic du DD où le disque s'est déplacé, souvent dans une direction antéromédiale. Lors de l'ouverture de la bouche, le disque se réduit dans sa position correcte avec un claquement et à la fermeture de la bouche, le disque se disloque à nouveau. Le DDwR n'affecte souvent pas le patient, mais dans des circonstances quelque peu obscures, il peut parfois créer des douleurs et une incapacité fonctionnelle sévère.[2] Une publication suédoise récente a montré que les patients atteints de troubles de l'ATM avaient significativement plus de jours d'incapacité de travail (2 à 3 fois plus) par rapport à une cohorte non-TMD suivie sur une période de dix ans.[3] La dépendance aux prestations de sécurité sociale dans le groupe de patients ayant subi une chirurgie de l'ATM plus d'une fois était plus accentuée par rapport aux autres patients atteints de troubles de l'ATM.[3] Le traitement principal du DDwR est non chirurgical, le plus souvent la physiothérapie et/ou la thérapie par gouttière occlusale.[4, 5] Si le traitement non chirurgical échoue, le Conseil national suédois de la santé et du bien-être recommande principalement la chirurgie articulaire ouverte, la discectomie (DE).[6] L'arthroscopie de l'ATM dans le DDwR peut englober différentes modalités de traitement telles que la lyse et le lavage arthroscopiques (arthroscopie de niveau 1), l'arthroscopie opératoire avec libération antérieure (OAA) (arthroscopie de niveau 2), et l'arthroscopie opératoire avec suture du disque (arthroscopie de niveau 3).[7] Le traitement arthroscopique du DDwR dans cette situation a été évalué avec un faible niveau de preuve, donc non principalement recommandé par le Conseil de la santé et du bien-être.[6] Aucune étude comparant la DE à l'arthroscopie pour le traitement du DDwR n'a été publiée.[8] Même s'il existe plusieurs publications évaluant l'arthroscopie comme un traitement potentiellement bon du DDwR, ces publications présentent souvent leurs résultats en mélangeant plusieurs diagnostics d'ATM et le plus souvent sous forme de séries de cas rétrospectives, rendant les conclusions claires difficiles à établir.[9-13] Un autre problème avec les études actuelles sur l'arthroscopie de l'ATM due au DDwR est que le traitement réussi est rarement prédéfini comme des paramètres à remplir en tenant compte à la fois des mesures cliniques et des résultats rapportés par les patients. Au lieu de cela, un paramètre après l'autre est analysé de manière isolée, ce qui pourrait induire le lecteur en erreur.[9, 10, 12] Cependant, dans quelques études, un taux de succès pondéré est démontré où l'arthroscopie semble très réussie pour traiter le DDwR avec des taux entre 81 et 90 %.[11, 14] Ceci est bien en parité avec les études antérieures sur la DE déclarant un taux de succès d'environ 85 %.[15-17] Lors de la comparaison des deux méthodes chirurgicales différentes, la DE et l'arthroscopie, concernant d'autres facteurs que le résultat chirurgical, l'arthroscopie est moins invasive, avec presque aucun effet secondaire négatif, un temps opératoire plus court et une rééducation et un arrêt maladie plus courts.[15-23] Puisqu'il n'existe pas d'études comparant l'arthroscopie à la DE comme traitements du DDwR, l'objectif est de réaliser une étude contrôlée rétrospective.

2. HYPOTHÈSE/QUESTIONS DE RECHERCHE L'OAA a un résultat égal à celui de la DE pour traiter les patients atteints de DDwR. Le résultat sera évalué longitudinalement avec une combinaison de la capacité d'ouverture buccale maximale, de la douleur de l'ATM rapportée par le patient et de l'incapacité de l'ATM, à des moments prédéterminés pendant une période postopératoire de 6 mois.

   La question de recherche principale est de savoir laquelle des deux méthodes chirurgicales améliore le mieux les variables énoncées ci-dessus.

   Les questions secondaires sont :

   • une ou plusieurs variables pré- ou périopératoires pourraient-elles être identifiées comme prédicteurs du résultat.
   • y a-t-il des différences dans la rapidité de récupération du patient après l'OAA et la DE, respectivement.
   • Y a-t-il des différences concernant l'hospitalisation postopératoire, le temps opératoire, les effets secondaires négatifs ?

3. MÉTHODES 3.1. Conception de l'étude Étude de cohorte rétrospective contrôlée où le résultat de l'OAA et de la DE due au DDwR est comparé.

   3.2. Source des données

   Cohorte DE : tous les patients atteints de DDwR et traités chirurgicalement au Département de chirurgie orale et maxillo-faciale, Hôpital universitaire Karolinska, Stockholm, pendant les années 2014-2017.

   Cohorte OAA : tous les patients atteints de DDwR et traités chirurgicalement au Département de chirurgie orale et maxillo-faciale, Hôpital universitaire Karolinska, Stockholm, pendant les années 2019-2025.

   3.3 Exposition/Intervention

   Les patients ont déjà subi soit l'OAA, soit la DE. Les deux traitements ont été réalisés sous anesthésie générale. Les deux procédures chirurgicales sont décrites ci-dessous.

   OAA : une description de la technique a été faite par McCain et al.[24] En bref, une incision en coup de poignard pré-auriculaire est réalisée et un canal d'instrument avec un trocart pointu est introduit dans le récessus postérieur de la cavité articulaire supérieure. La position est confirmée avec un trocart mousse et une canule de sortie est introduite dans l'espace articulaire supérieur quelques mm ventralement à l'incision en coup de poignard. Après avoir placé la lentille en tige dans le canal d'instrument, l'articulation est inspectée. Une deuxième incision en coup de poignard est réalisée environ 2 cm ventralement à l'incision précédente. À travers cette incision, un canal d'instrument est introduit dans le récessus antérieur de l'espace articulaire supérieur. À travers cette canule de travail, une sonde de coblation (Reflex Ultra 45, ArthroCare) est utilisée pour réaliser une libération antérolatérale de l'attache du disque, jusqu'à l'attache musculaire du muscle ptérygoïdien latéral. Le disque est ensuite mobilisé avec l'obturateur mousse. Une scarification du ligament postérieur est également réalisée avec la sonde de coblation. Une manipulation de la mandibule du patient est effectuée pour contrôler une amplitude de mouvement normale. Pendant l'opération, l'espace articulaire est irrigué avec un minimum de 300 mL de solution saline. Cette intervention prend généralement 30 à 40 minutes.

   DE : l'intervention chirurgicale a été décrite pour la première fois par Lanz. [25] Une incision pré-auriculaire est réalisée, d'environ 4 cm de long. La dissection est réalisée jusqu'à la capsule articulaire. Si nécessaire, la veine et l'artère temporales superficielles sont ligaturées. Après une incision tranchante dans les compartiments inférieur et supérieur intra-articulaires, le disque peut être retiré. Avant la fermeture de l'incision, le mouvement de la mandibule est vérifié. La DE prend 70 à 90 minutes à réaliser.

   Les deux groupes d'intervention doivent avoir suivi une formation en physiothérapie postopératoire pendant une période d'un mois à partir du lendemain de la chirurgie conformément à un programme d'exercices à domicile spécifié (voir pièce jointe).

   3.4. Résultat

   Le résultat principal est de savoir s'il y a une différence entre les deux interventions concernant les trois variables OIM, douleur de l'ATM et incapacité de l'ATM au suivi de 6 mois.

   Résultats secondaires :

   • Un jugement compilé des trois paramètres différents au suivi de 6 mois. Les trois variables énoncées ci-dessous doivent être remplies.

     • Ouverture inter-incisive maximale (OIM) de ≥ 35 mm, ou une augmentation de l'OIM de ≥ 40 % par rapport à la mesure préopératoire.
     • Douleur de l'ATM rapportée par le patient pendant la fonction (c'est-à-dire mastication, morsure, bâillement, etc.) EVA* ≤ 3, ou ≤ 40 % de réduction par rapport au score préopératoire enregistré.
     • Incapacité de l'ATM rapportée par le patient (c'est-à-dire la capacité du patient à mâcher des aliments de différentes consistances et la capacité à ouvrir la bouche et à bouger la mandibule) EVA* ≤ 3, ou une réduction de 40 % par rapport au score préopératoire.
   • Identifier si des variables préopératoires (y compris l'OIM préopératoire, la douleur de l'ATM, la durée des symptômes, l'âge, le sexe, etc.) pourraient être liées au résultat chirurgical.
   • Y a-t-il des différences dans le temps de récupération ?
   • Y a-t-il des différences dans le temps opératoire ?
   • L'hospitalisation postopératoire est-elle différente entre les deux interventions ?
   • Comment les effets chirurgicaux indésirables diffèrent-ils entre la DE et l'OAA ?

   3.5. Taille de l'échantillon Le groupe DE (cohorte historique) se compose de 20 individus, déjà opérés et pseudonymisés en raison de la participation à une étude antérieure (EPN 2014-622-31/1). Aucune autre donnée que celles déjà recueillies ne sera nécessaire.

   Le groupe OAA se compose potentiellement de 50 patients, opérés pendant les années 2019-2025. Les données seront extraites de leur dossier médical après consentement éclairé.

   3.6. Critères d'inclusion

   • DDwR uni- ou bilatéral vérifié par des constatations cliniques et/ou d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
   • Douleur de l'ATM ≥ 3 (NRS) et/ou incapacité de l'ATM ≥ 3 (NRS)
   • Âge ≥ 18 ans

   3.7. Critères d'exclusion

   • Chirurgie ouverte antérieure de l'ATM
   • Patient diagnostiqué avec une maladie articulaire rhumatologique
   • ASA (American Society of Anaesthesiologists) > 3
   • Patient incapable de vérifier le consentement éclairé

   3.8. Collecte des données

   Les données seront collectées à partir des dossiers médicaux des patients traités par OAA conformément aux formulaires de rapport de cas (CRF) joints. Pour adhérer aux données déjà recueillies de la cohorte DE, les informations seront extraites de la dernière visite préopératoire, de l'opération (périopératoire), des contrôles postopératoires à 1 et 6 mois.

   Données objectives uniquement enregistrées préopératoirement : nom, âge, sexe, maladie actuelle et antérieure, médicament actuel, traitements non invasifs antérieurs de l'ATM, durée des symptômes de l'ATM (mois), traumatisme mandibulaire antérieur (oui/non).

   Données objectives enregistrées à la fois pré- et postopératoirement : OIM (mm), mouvement excursif latéral (mm), protrusion (mm), douleur à la palpation des muscles masticateurs (oui/non), douleur à la palpation latérale de l'articulation (oui/non), claquement de l'ATM (oui/non), crépitation de l'ATM (oui/non), DDwR vérifié par IRM (oui/non).

   Données subjectives enregistrées à la fois pré- et postopératoirement : incapacité de l'ATM rapportée par le patient (EVA 0-10), douleur de l'ATM rapportée par le patient (EVA 0-10), altération psycho-sociale rapportée par le patient due au trouble de l'ATM (EVA 0-10), douleur globale rapportée par le patient (EVA 0-10).

   Données périopératoires : prophylaxie antibiotique (oui/non), ATM opérée (droite/gauche/bilatérale) durée de la chirurgie (min), durée de l'anesthésie générale (min), volume de lavage (mL), événement négatif pendant et dû à la chirurgie. Le classement des conditions intra-articulaires sera effectué selon l'échelle proposée par Gynther et al. : synovite (0-3), modifications dégénératives (0-3) et fibrose/adherences (0-2).[26, 27]

4. ANALYSE STATISTIQUE Cette étude vise à comparer l'OAA et la DE en ce qui concerne les variables de résultat OIM, douleur de l'ATM (EVA) et incapacité de l'ATM (EVA). Considérant que l'objectif est de démontrer si l'OAA est comparable à la DE, une approche de test d'équivalence est utilisée. Les marges d'équivalence (Δ) sont définies comme +/- 4 unités pour l'OIM et +/- 1,5 unité pour la douleur et l'incapacité EVA, car nous considérons que des différences plus grandes ou plus petites que cela sont cliniquement significatives. L'analyse de puissance supposant n=20 pour la DE et n=40 pour l'OAA garantit que l'étude a une puissance de 80 % à un niveau de signification de 0,05 pour détecter des différences dans les marges indiquées.

   Les analyses statistiques seront réalisées en utilisant l'ANOVA à mesures répétées et le modèle linéaire généralisé à effets mixtes pour les mesures répétées. Pour comparer les mesures avant et après les traitements, nous appliquerons le test t à deux échantillons, le test U de Mann-Whitney et la régression logistique ordinale. La variable composite de succès du traitement sera analysée en utilisant la MANOVA. Les facteurs de confusion potentiels tels que l'âge et le sexe seront ajustés dans l'analyse.

5. PLAN TEMPOREL

   Toutes les interventions chirurgicales ont déjà été réalisées. Environ six mois seront nécessaires pour obtenir l'approbation éthique, enregistrer l'essai et accéder aux dossiers médicaux spécifiés. Six autres mois seront nécessaires pour extraire toutes les données pertinentes des dossiers médicaux. L'analyse et la présentation des données prendront encore 12 mois. Au total, deux ans sont nécessaires pour réaliser l'étude proposée.

6. ÉTHIQUE

   Tous les patients considérés pour l'inclusion ont déjà été opérés et suivis postopératoirement. Aucun autre examen, intervention, entretien, etc., n'est prévu dans le cadre de l'étude proposée. Toutes les données collectées seront pseudonymisées directement après réception des dossiers médicaux de l'hôpital. Toute collecte de données et analyses se fera sur du matériel pseudonymisé, et l'identité du patient ne peut être révélée. Le risque potentiel de participation à cette étude est donc inexistant.

   Avec une perspective basée sur la population de l'ATM, le résultat de l'étude pourrait avoir des implications pour le traitement futur. Dans cette perspective, il semble raisonnable de réaliser l'étude comme proposé.

7. PERTINENCE

La comparaison de l'OAA à la DE n'a jamais été réalisée. Comparer et évaluer différentes méthodes est important afin que le meilleur traitement puisse être offert aux patients atteints de troubles de l'ATM. D'un point de vue sociétal et d'économie de la santé, il est également d'une grande valeur de connaître l'effet réel d'un traitement pour considérer et planifier une utilisation optimale des ressources.