Arthroskooppinen etuvapautus versus discektomia hoitomuotoina ohjautuvana temporomandibulaarisen nivellevyn siirtymän hoidossa: retrospektiivinen kontrolloitu tutkimus (OAADE)

1. TAUSTA Temporomandibulaariset nivel (TMN) on kaksipuolinen nivel, joka koostuu kahdesta rustolla peitetyistä luupinnasta, jotka niveltyvät toisiaan vastaan suun avautuessa ja sulkeutuessa. Tiheä rustolevy sijaitsee kahden nivelpinnan välissä luoden kaksi erillistä nivelkompartimenttia.

   Levytyrminen (LT) on oireyhtymä, jossa TMN-levy on asettunut väärään asentoon nivelpintojen suhteen, ja se vaikuttaa jopa 30 prosenttiin väestöstä.[1] Levytyrminen palautumisella (LTP) on LT:n alalaji, jossa levy on tyrmintynyt, usein etuvasempaan suuntaan. Suun avautuessa levy palautuu oikeaan asentoonsa napsahduksen kera, ja suun sulkeutuessa levy tyrmintyy uudelleen. LTP ei usein vaikuta potilaaseen, mutta hieman epäselvissä olosuhteissa se voi joskus aiheuttaa kipua ja vakavaa toiminnallista vammaa.[2] Tuore ruotsalainen julkaisu on osoittanut, että TMN-häiriöistä kärsivillä potilailla oli merkittävästi enemmän työkyvyttömyyspäiviä (2-3 kertaa enemmän) verrattuna ei-TMN-kohorttiin, jota seurattiin kymmenen vuoden ajan.[3] Sosiaaliturvaetuuksiin turvautuminen potilasryhmässä, jolla oli suoritettu TMN-leikkaus useammin kuin kerran, oli korostuneempaa verrattuna muihin TMN-häiriöpotilaisiin.[3] LTP:n ensisijainen hoito on ei-kirurginen, useimmiten fysioterapia ja/tai purentalaattahoito.[4, 5] Jos ei-kirurginen hoito epäonnistuu, Ruotsin terveydenhuollon ja hyvinvoinnin neuvosto suosittelee ensisijaisesti avoleikkauksen tekemistä, disketomiaa (DE).[6] TMN-artroskopia LTP:ssä voi kattaa erilaisia hoitomuotoja, kuten artroskooppisen lysis ja lavagen (tason 1 artroskopia), operatiivisen artroskopian etuosan vapautuksella (OAA) (tason 2 artroskopia) ja operatiivisen artroskopian levyn ompelulla (tason 3 artroskopia).[7] LTP:n artroskooppista hoitoa tässä tilanteessa on arvioitu alhaisen näyttöasteen perusteella, eikä sitä siksi suositella ensisijaisesti terveydenhuollon ja hyvinvoinnin neuvoston toimesta.[6] Yhtään DE:tä artroskopiaan verraavaa tutkimusta LTP:n hoidosta ei ole julkaistu.[8] Vaikka on useita julkaisuja, jotka luokittelevat artroskopian potentiaalisesti hyväksi LTP-hoidoksi, nämä julkaisut esittävät usein tuloksensa sekoittaen useita TMN-diagnooseja ja useimmiten retrospektiivisten tapaustutkimusten muodossa, mikä vaikeuttaa selkeiden johtopäätösten tekemistä.[9-13] Toinen nykyisten TMN-artroskopiatutkimusten ongelma LTP:n vuoksi on, että onnistunut hoito määritellään harvoin ennalta parametreiksi, jotka on täytettävä ottaen huomioon sekä kliiniset mittaukset että potilaan raportoimat tulokset. Sen sijaan yksi parametri toisensa jälkeen analysoidaan erikseen, mikä voi johtaa lukijaa harhaan.[9, 10, 12] Kuitenkin muutamassa tutkimuksessa on esitetty painotettu onnistumisprosentti, jossa artroskopia näyttää erittäin onnistuneelta LTP:n hoidossa prosenteilla 81–90 %.[11, 14] Tämä vastaa hyvin aiempiin DE-tutkimuksiin, jotka ilmoittavat noin 85 %:n onnistumisprosentin.[15-17] Kun verrataan kahta eri kirurgista menetelmää DE:tä ja artroskopiaa muihin kuin kirurgisiin tuloksiin liittyviin tekijöihin, artroskopia on vähemmän invasiivinen, melkein ilman negatiivisia sivuvaikutuksia, lyhyempi leikkausaika ja lyhyempi kuntoutus- ja sairaslomaaika.[15-23] Koska ei ole tutkimuksia, jotka vertaisivat artroskopiaa DE:hen LTP:n hoidossa, tavoitteena on suorittaa retrospektiivinen kontrolloitu tutkimus.

2. HYPTEESI/TUTKIMUSKYSYMYKSET OAA:lla on sama lopputulos kuin DE:llä hoidettaessa potilaita, joilla on LTP. Lopputulosta arvioidaan pitkittäistutkimuksessa yhdistelmällä suurinta suun avautumiskapasiteettia, potilaan raportoimaa TMN-kipua ja TMN-vammaa ennalta määritetyinä ajanjaksoina kuuden kuukauden leikkausjälkeisenä aikana.

   Ensisijainen tutkimuskysymys on, kumpi kahdesta kirurgisesta menetelmästä parantaa parhaiten edellä mainittuja muuttujia.

   Toissijaisia kysymyksiä ovat:

   • voidaanko tunnistaa mitään ennen leikkausta tai leikkauksen aikana olevaa muuttujaa tuloksen ennustajana.
   • eroavatko potilaiden toipumisnopeudet OAA:n ja DE:n jälkeen.
   • Onko eroja leikkausjälkeisessä sairaalahoidossa, leikkausajassa, negatiivisissa sivuvaikutuksissa?

3. MENETELMÄT 3.1. Tutkimussuunnittelu Retrospektiivinen, kontrolloitu kohorttitutkimus, jossa verrataan OAA:n ja DE:n tuloksia LTP:n vuoksi.

   3.2. Tietolähde

   DE-kohortti: kaikki potilaat, joilla on LTP ja jotka on hoidettu kirurgisesti Karoliinisen yliopistollisen sairaalan suu- ja leukakirurgian osastolla Tukholmassa vuosina 2014–2017.

   OAA-kohortti: kaikki potilaat, joilla on LTP ja jotka on hoidettu kirurgisesti Karoliinisen yliopistollisen sairaalan suu- ja leukakirurgian osastolla Tukholmassa vuosina 2019–2025.

   3.3 Altistus/Interventio

   Potilailla on jo joko OAA tai DE. Molemmat hoidot suoritettiin yleisanestesiassa. Kaksi kirurgista toimenpidettä kuvataan alla.

   OAA: tekniikan kuvauksen teki McCain et al.[24] Lyhyesti, tehdään esiaurikulaarinen pistoleikkaus ja instrumenttikanava yhdessä terävän trokaria kanssa viedään yläisen nivelontelon takaosaan. Asento varmistetaan tylpällä trokarilla ja ulosvirtauskanuuna asetetaan yläiseen nivelonteloon muutama millimetri etuosan puolelle pistoleikkauksesta. Sauvasilmän asettamisen jälkeen instrumenttikanavaan nivel tarkastetaan. Toinen pistoleikkaus tehdään noin 2 cm etuosan puolelle aiemmin tehdystä leikkauksesta. Tämän leikkauksen kautta instrumenttikanava viedään yläisen nivelontelon etuosaan. Tämän työkanavan kautta käytetään koblointikoetta (Reflex Ultra 45, ArthroCare) suorittamaan levyn kiinnityksen etu- ja sivuvapautus alas lateraalisen pterygoidiuslihaksen kiinnitykseen asti. Levy mobilisoidaan sitten tylpällä obturaattorilla. Takaiside on myös skarifioitu koblointikokeella. Potilaan alaleuan manipulointia suoritetaan normaalin liikkuvuusalueen tarkistamiseksi. Leikkauksen aikana nivelonteloa huuhdellaan vähintään 300 ml:n suolaliuoksella. Tämä interventio kestää yleensä 30–40 minuuttia.

   DE: kirurgisen intervention kuvasi ensimmäisenä Lanz.[25] Tehdään esiaurikulaarinen leikkaus, noin 4 cm pitkä. Dissectio suoritetaan alas nivelkapseliin asti. Tarvittaessa superficialinen temporaalinen laskimo ja valtimo ligoidaan. Terävän leikkauksen jälkeen intraartikulaariseen ala- ja yläkompartimenttiin levy voidaan poistaa. Ennen leikkauksen sulkemista alaleuan liikettä tarkistetaan. DE:n suorittaminen kestää 70–90 minuuttia.

   Molempien interventioryhmien tulisi saada leikkausjälkeistä fysioterapiaharjoittelua yhden kuukauden ajan leikkauksen jälkeisestä päivästä lähtien määritellyn kotiharjoitusohjelman mukaisesti (katso liite).

   3.4. Lopputulos

   Ensisijainen lopputulos on, onko kahden interventio välillä eroa kolmen muuttujan MIO, TMN-kipu ja TMN-vamma suhteen 6 kuukauden seurannassa.

   Toissijaiset lopputulokset:

   • Yhdistetty arviointi kolmesta eri parametrista 6 kuukauden seurannassa. Kaikkien alla mainittujen muuttujien on täytettävä.

     • Maksimaalinen hampaiden välinen avautuminen (MIO) ≥ 35 mm, tai MIO:n kasvu ≥ 40 % verrattuna leikkausaikaiseen mittaukseen.
     • Potilaan raportoima TMN-kipu toiminnan aikana (esim. pureskelu, pureminen, haukottelu jne.) VAS* ≤ 3, tai ≤ 40 % vähennys verrattuna rekisteröityyn leikkausaikaiseen pistemäärään.
     • Potilaan raportoima TMN-vamma (esim. potilaan kyky pureskella eri koostumuksista ruokaa ja kyky avata suu ja liikuttaa alaleukaa) VAS* ≤ 3, tai 40 % vähennys verrattuna leikkausaikaiseen pistemäärään.
   • Tunnistaa, voiko mitkä tahansa leikkausaikaiset muuttujat (ml. leikkausaikainen MIO, TMN-kipu, oireiden kesto, ikä, sukupuoli jne.) liittyä kirurgiseen lopputulokseen.
   • Eroavatko toipumisajat?
   • Eroavatko leikkausajat?
   • Eroaako leikkausjälkeinen sairaalahoito kahden interventio välillä?
   • Miten haittavaikutukset eroavat DE:n ja OAA:n välillä?

   3.5. Otoskoko DE-ryhmä (historiallinen kohortti) koostuu 20 henkilöstä, jotka on jo leikattu ja pseudonymisoitu aiempaan tutkimukseen osallistumisen vuoksi (EPN 2014-622-31/1). Muita tietoja kuin jo kerättyjä ei tarvita.

   OAA-ryhmä koostuu mahdollisesti 50 potilaasta, jotka on leikattu vuosina 2019–2025. Tiedot kerätään heidän potilastiedoistaan tietoisen suostumuksen jälkeen.

   3.6. Sisällyttämiskriteerit

   • Yksi- tai kaksipuolinen LTP varmistettu kliinisillä ja/tai magneettikuvauksen (MRI) löydöksillä
   • TMN-kipu ≥ 3 (NRS) ja/tai TMN-vamma ≥ 3 (NRS)
   • Ikä ≥ 18 vuotta

   3.7. Poissulkemiskriteerit

   • Aikaisempi avoin TMN-leikkaus
   • Potilaalla diagnosoitu reumatologinen nivel sairaus
   • ASA (American Society of Anaesthesiologists) > 3
   • Potilas ei pysty vahvistamaan tietoista suostumusta

   3.8. Tietojen kerääminen

   Tiedot kerätään OAA:lla hoidettujen potilaiden potilastiedoista liitettyjen tapausraportointilomakkeiden (CRF) mukaisesti. Jo kerättyjen DE-kohortin tietojen mukaisesti tiedot kerätään viimeisestä leikkausaikaisesta käynnistä, leikkauksesta (perioperatiivisesti), leikkausjälkeisistä kontrolloista 1 ja 6 kuukauden kohdalla.

   Objektiivisia tietoja, jotka rekisteröidään vain leikkausaikaisesti: nimi, ikä, sukupuoli, nykyiset ja aiemmat sairaudet, nykyiset lääkkeet, aiemmat ei-invasiiviset TMN-hoidot, TMN-oireiden kesto (kuukausina), aiempi leukatrauma (k/e).

   Objektiivisia tietoja, jotka rekisteröidään sekä leikkausaikaisesti että leikkausjälkeisesti: MIO (mm), lateraalinen liike (mm), protrusio (mm), kipu purentalihasten palpatoinnissa (k/e), kipu nivelten lateraalisen palpatoinnissa (k/e), TMN-napsahdus (k/e), TMN-krepitaatio (k/e), MRI-varmistettu LTP (k/e).

   Subjektiivisia tietoja, jotka rekisteröidään sekä leikkausaikaisesti että leikkausjälkeisesti: potilaan raportoima TMN-vamma (VAS 0-10), potilaan raportoima TMN-kipu (VAS 0-10), potilaan raportoima psykososiaalinen haitta TMN-häiriön vuoksi (VAS 0-10), potilaan raportoima kokonaisvaltainen kipu (VAS 0-10).

   Perioperatiiviset tiedot: antibioottiprofylaksia (kyllä/ei), leikattu TMN (oikea/vasen/kaksipuolinen) leikkauksen kesto (min), yleisanestesian kesto (min), lavage-tilavuus (ml), negatiivinen tapahtuma leikkauksen aikana ja leikkauksen vuoksi. Intraartikulaaristen olosuhteiden luokittelu tehdään Gynther et al.:n ehdottaman asteikon mukaan: synovitis (0-3), degeneratiiviset muutokset (0-3) ja fibroosi/adheesiot (0-2).[26, 27]

4. TILASTOLLINEN ANALYYSI Tämä tutkimus pyrkii vertaamaan OAA:ta ja DE:tä lopputulosmuuttujien MIO, TMN-kipu (VAS) ja TMN-vamma (VAS) suhteen. Koska tavoitteena on osoittaa, onko OAA verrattavissa DE:hen, käytetään ekvivalenssitestausmenetelmää. Ekvivalenssimarginaalit (Δ) määritellään +/- 4 yksikköä MIO:lle ja +/- 1,5 yksikköä VAS-kivulle ja -vammalle, koska katsomme suuremmat tai pienemmät erot olevan kliinisesti merkityksellisiä. Tehoanalyysi olettaen n=20 DE:lle ja n=40 OAA:lle varmistaa, että tutkimuksella on 80 % teho merkitsevyystasolla 0,05 havaita erot määritellyissä marginaaleissa.

   Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttäen toistettuja mittoja ANOVA:ta ja yleistettyä lineaarista sekamallia toistetuille mitoille. Mittareiden vertaamiseksi ennen ja jälkeen hoidot käytämme kahden otoksen t-testiä, Mann-Whitney U -testiä ja ordinaalista logistista regressiota. Yhdistettyä muuttujaa hoidon onnistumisesta analysoidaan käyttäen MANOVA:ta. Mahdollisia sekoittavia tekijöitä, kuten ikä ja sukupuoli, säädetään analyysissä.

5. AIKATAULU

   Kaikki kirurgiset interventiot on jo suoritettu. Noin kuusi kuukautta tarvitaan eettisen hyväksynnän saamiseen, tutkimuksen rekisteröintiin ja määriteltyjen potilastietojen saamiseen. Toiset kuusi kuukautta tarvitaan kaikkien relevanttien tietojen poimimiseen potilastiedoista. Tietojen analysointi ja esittäminen vie vielä 12 kuukautta. Kaiken kaikkiaan ehdotetun tutkimuksen suorittamiseen tarvitaan kaksi vuotta.

6. ETIIKKA

   Kaikkia sisällytettäviä harkittuja potilaita on jo leikattu ja seurattu leikkausjälkeisesti. Ei ole suunniteltu lisätutkimuksia, interventioita, haastatteluita jne. ehdotetun tutkimuksen puitteissa. Kaikki kerätyt tiedot pseudonymisoidaan heti, kun potilastiedot on saatu sairaalasta. Kaikki tietojen kerääminen ja analyysit tehdään pseudonymisoidulla aineistolla, eikä potilaan identiteettiä voida paljastaa. Tämän tutkimukseen osallistumisen mahdollinen riski on siten olematon.

   TMN-väestönäkökulmasta tutkimuksen lopputuloksella voi olla vaikutuksia tulevaan hoitoon. Tästä näkökulmasta on järkevää suorittaa tutkimus ehdotetulla tavalla.

7. RELEVANSSI

OAA:n vertaaminen DE:hen ei ole koskaan tehty. Eri menetelmien vertailu ja arviointi on tärkeää, jotta parasta hoitoa voidaan tarjota TMN-häiriöistä kärsiville potilaille. Yhteiskunnallisesta ja terveystaloudellisesta näkökulmasta on myös suurta arvoa tietää hoidon todellinen vaikutus, jotta voidaan harkita ja suunnitella resurssien optimaalista käyttöä.