Endoskopisk ultralydsvejledt radiofrekvensablation for pancreatiske cystiske neoplasi og pancreatiske neuroendokrine tumorer

Pankreasskader, herunder pankreascystiske neoplasi (PCN'er) og pankreasneuroendokrine tumorer (pNET'er), repræsenterer en heterogen gruppe af sygdomme med varierende biologisk adfærd, fra godartede og indolente enheder til læsioner med betydeligt malignitetspotentiale.
Deres detektion er markant øget over de sidste to årtier, primært på grund af den udbredte brug af højopløselige billeddannelsesmodaliteter som computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).
Tilfældige pankreascystiske læsioner identificeres i øjeblikket hos op til 20% af abdominale billeddannelsesundersøgelser udført for ubeslægtede indikationer, med prævalens stigende med alderen.
Følgelig forventes den kliniske byrde forbundet med disse læsioner at stige væsentligt i aldrende befolkninger.

Behandlingen af pankreasskader forbliver udfordrende og kræver en omhyggelig balance mellem risikoen for malign transformation og morbiditeten forbundet med intervention.
PCN'er omfatter både ikke-neoplastiske læsioner (f.eks. pseudocyster) og neoplastiske enheder, herunder intraduktal papillær mucinøs neoplasi (IPMN'er), mucinøse cystiske neoplasi (MCN'er), serøse cystadenomer (SCN'er) og solide pseudopapillære neoplasi (SPN'er).
Blandt disse er IPMN'er og MCN'er forbundet med en veldokumenteret risiko for malign progression.
IPMN'er klassificeres især i hovedgang, sidegang og blandede typer, med varierende risikograder afhængigt af morfologiske træk og histopatologisk grad.
Imidlertid forbliver præcis forudsigelse af malignitetspotentiale i individuelle læsioner vanskelig i rutinemæssig klinisk praksis, da histologisk bekræftelse ofte ikke er mulig uden kirurgisk resektion.

Ligeledes udgør pNET'er en sjælden, men i stigende grad anerkendt gruppe af pankreastumorer, der udgør cirka 3% af alle pankreasmalingiteter.
Disse tumorer udviser forskellig biologisk adfærd og kan være funktionelle (hormonafgivende) eller ikke-funktionelle.
Funktionelle tumorer, som insulinomer eller gastrinomer, præsenterer ofte med kliniske syndromer relateret til hormonoverskud, mens ikke-funktionelle tumorer ofte opdages tilfældigt.
Tumorgradering, baseret på proliferative indekser som Ki-67, og tumorstørrelse er afgørende faktorer for prognose og behandling.
Nuværende retningslinjer anbefaler generelt kirurgisk resektion for funktionelle tumorer og for ikke-funktionelle tumorer ≥2 cm i størrelse.
Imidlertid forbliver den optimale behandling af små (≤2 cm), asymptomatiske ikke-funktionelle pNET'er kontroversiel, da mange af disse læsioner viser indolent adfærd og lav progressionsrisiko.

Kirurgisk resektion, herunder procedurer som pankreatikoduodenektomi eller distal pankreatektomi, forbliver standardbehandlingen for mange pankreasskader med mistænkt eller bekræftet malignitet.
Imidlertid er disse procedurer tekniske krævende og forbundet med betydelig morbiditet (20-30%) og mortalitet (1-3%) selv på specialiserede centre.
Postoperative komplikationer kan omfatte pankreasfistel, forsinket mavetømning, blødning og langvarig endokrin og exokrin insufficiens.
Disse risici er særligt relevante hos ældre patienter og dem med betydelige komorbiditeter.
Desuden tyder stigende evidens på, at en væsentlig andel af patienter, der gennemgår kirurgi for PCN'er, i sidste ende har lavgrads eller godartet sygdom, hvilket rejser bekymringer om overbehandling.

På den anden side er konservative behandlingsstrategier baseret på langvarig billeddannelsesovervågning forbundet med deres egne begrænsninger, herunder kumulative sundhedsomkostninger, stråleeksponering (i tilfælde af CT) og betydelig psykologisk byrde for patienter, der lever med en ubehandlet pankreasskade med usikker malignitetspotentiale.
Derfor er der et klart uopfyldt klinisk behov for minimalt invasive behandlingsmuligheder, der effektivt kan håndtere udvalgte pankreasskader samtidig med at minimere procedurens risiko.

Endoskopisk ultrasonografi (EUS) er blevet en hjørnesten i evalueringen af pankreassygdomme, idet den giver højopløselig billeddannelse og muliggør vævsindhentning via finnålsaspiration eller biopsi.
For nylig har EUS udviklet sig til en terapeutisk platform, der tillader levering af målrettede interventioner direkte ind i pankreasskader under realtidsbilleddannelsesvejledning.
Blandt disse har EUS-vejledt radiofrekvensablation (EUS-RFA) vist sig som en lovende minimalt invasiv teknik.

Radiofrekvensablation (RFA) inducerer lokaliseret vævsødelæggelse gennem anvendelse af højfrekvent vekselstrøm (typisk 400-500 kHz), hvilket resulterer i ionisk agitation, friktionsvarme og efterfølgende koagulationsnekrose.
Temperaturer over 60°C fører til proteindenaturering, cellulær dehydrering og irreversibel celledød.
Når den anvendes under EUS-vejledning, tillader RFA præcis målretning af pankreasskader samtidig med at skade på omkringliggende kritiske strukturer, som pankreasgangen, galdegangen og større blodkar, minimeres.

Foreløbig klinisk evidens, der understøtter EUS-RFA, er rapporteret i flere pilot- og multicentersstudier.
I en tidlig gennemførlighedsundersøgelse af Pai et al. blev EUS-vejledt RFA udført hos patienter med pankreasskader, herunder cystiske neoplasi og pNET'er, hvilket demonstrerede teknisk gennemførlighed og fravær af større periprocedurelle komplikationer.
I en multicenters prospektiv undersøgelse udført af Barthet et al., som inkluderede patienter med pankreascystiske læsioner (primært IPMN'er), blev en betydelig responsrate på cirka 71% observeret efter 12 måneder, herunder fuldstændig forsvinden af cyster og opløsning af murale noduler.
Vigtigst rapporterede forfatterne en reduktion i komplikationsrater efter protokoloptimering.

En metaanalyse, der evaluerede EUS-RFA på tværs af flere centre, demonstrerede høje tekniske succesrater nærmende 100%, med klinisk succes (defineret som reduktion i læsionsstørrelse) over 90% og en samlet bivirkningsrate på cirka 14,7%.
Disse fund understøtter yderligere gennemførligheden og potentielle effekt af denne teknik.

I forbindelse med pankreasneuroendokrine tumorer beskrev Armellini et al. først vellykket EUS-vejledt RFA af en lille ikke-funktionel pNET hos en patient uegnet til kirurgi, med fuldstændig radiologisk respons på kort sigt opfølgning.
Rossi et al. rapporterede efterfølgende resultater i en kohorte af patienter med pNET'er behandlet med forskellige RFA-tilgange, herunder EUS-vejledning, hvilket demonstrerede effektiv tumorkontrol og symptomopløsning i funktionelle tumorer, omend med nogle procedure-relaterede komplikationer som pankreatitis.

Yderligere evidens blev leveret af Lakhtakia et al., som beskrev hurtig og vedvarende klinisk forbedring hos patienter med insulinomer behandlet med EUS-RFA, med normalisering af glykæmiske parametre observeret inden for dage efter proceduren.
Ligeledes rapporterede Pai et al. reduktion i vaskularitet og induktion af nekrose i behandlede pNET'er uden signifikante komplikationer.

En stor retrospektiv multicentersundersøgelse fra Frankrig, ledet af Barthet et al., evaluerede over 100 patienter, der gennemgik EUS-RFA for forskellige pankreasskader, herunder pNET'er og cystiske neoplasi.
Undersøgelsen rapporterede en fuldstændig responsrate på cirka 60%, med højere succes observeret i pNET'er mindre end 2 cm.
Tumorstørrelse og indikation (pNET vs. andre læsioner) blev identificeret som signifikante prædiktorer for behandlingssucces, mens nærhed til hovedpankreasgangen var forbundet med øget risiko for komplikationer.

I en prospektiv multicentersundersøgelse af Okasha et al. blev EUS-RFA sammenlignet med EUS-vejledt ethanolablation hos patienter med pNET'er.
Undersøgelsen demonstrerede overlegne kliniske remissionsrater i RFA-gruppen (91%) sammenlignet med ethanolablation (57%), hvilket antyder en potentiel fordel af RFA som en lokal ablativ terapi.

På trods af disse opmuntrende resultater er den nuværende evidensmængde begrænset af heterogenitet i undersøgelsesdesign, små patientkohorter, variabilitet i RFA-enheder og indstillinger og relativt korte opfølgningsperioder.
Derfor er prospektive undersøgelser med standardiserede protokoller nødvendige for at validere disse fund og bedre definere EUS-RFA's rolle i klinisk praksis.

Denne undersøgelse har til formål at evaluere gennemførligheden, sikkerheden og effektiviteten af EUS-vejledt radiofrekvensablation hos patienter med pankreascystiske neoplasi og pankreasneuroendokrine tumorer.
Undersøgelsen vil fokusere på patienter, der ikke er optimale kandidater til kirurgisk resektion på grund af komorbiditeter, høj alder eller patientens præference for en minimalt invasiv tilgang.

Alle procedurer vil blive udført ved hjælp af en standardiseret EUS-RFA-protokol for at sikre konsistens i teknik og energilevering.
Preprocedurel evaluering vil inkludere detaljeret billeddannelse og, hvor relevant, histologisk bekræftelse ved hjælp af EUS-vejledt vævsindhentning.

Patienter vil blive fulgt i mindst 12 måneder efter proceduren, med planlagte kliniske vurderinger og billeddannelsesundersøgelser (CT, MRI og/eller EUS) for at evaluere behandlingsrespons og opdage potentielle komplikationer eller recidiv.
Længerevarende opfølgning kan udføres, hvor muligt, for at vurdere responsens holdbarhed.

Undersøgelsens primære slutpunkter vil inkludere:

• Teknisk succes, defineret som vellykket levering af RFA til målskaden,
• Klinisk effektivitet, vurderet ved billeddannelsesbaseret respons.

Behandlingsrespons vil blive kategoriseret som:

• Fuldstændig opløsning: fuldstændig forsvinden af skaden eller radiologisk evidens for fuldstændig nekrose,
• Signifikant respons: reduktion i skadestørrelse større end 80% eller fuldstændig opløsning,
• Behandlingsfiasko: reduktion i skadestørrelse mindre end 50% eller ingen observerbare ændringer.

Sekundære slutpunkter vil inkludere:

• Sikkerhedsprofil, herunder forekomsten og alvoren af procedure-relaterede bivirkninger (f.eks. pankreatitis, blødning, infektion, perforation, gangskade),
• Symptomopløsning hos patienter med funktionelle pNET'er,
• Behov for gentagne abladionssessioner eller yderligere interventioner,
• Progressionsfri overlevelse og samlet sygdomskontrol,
• Indvirkning på patientens livskvalitet.

Undersøgelsen forventes ikke at demonstrere forskelle baseret på køn eller kønsidentitet; dog vil data blive analyseret i overensstemmelse hermed for at sikre omfattende evaluering.

Ved at generere højkvalitets prospektive data har denne undersøgelse til formål at klarlægge den kliniske nytte af EUS-RFA som en minimalt invasiv behandlingsmulighed for pankreasskader.
Resultaterne kan bidrage til at forfine patientudvælgelseskriterier, optimere procedureteknikker og etablere standardiserede behandlingsprotokoller.

I sidste ende har denne tilgang potentiale til at reducere behovet for højrisikokirurgiske procedurer, mindske sundhedsomkostninger forbundet med langvarig overvågning og indlæggelse og forbedre patientresultater og livskvalitet.
Desuden kan resultaterne af denne undersøgelse informere fremtidige randomiserede forsøg, der sammenligner EUS-RFA med konventionelle kirurgiske og konservative behandlingsstrategier, og derved understøtte evidensbaseret, personliggjort behandling af patienter med pankreasskader.