Niedrige oder hohe Ligation der IMA mit apikaler Lymphknotendissektion in der laparoskopischen Chirurgie des Rektumkarzinoms

Laut dem Bericht der Weltgesundheitsorganisation 2015 nehmen die Morbilität und Mortalität von Darmkrebs (CRC) weltweit zu. Obwohl die Technik in den letzten Jahren große Anerkennung in der chirurgischen Behandlung von CRC erhalten hat, wie z. B. das TME-Protokoll, die neoadjuvante und die Laparoskopie-Technik, müssen die Komplikationen der Anastomosenleckage und der Nervenschädigung noch gelöst werden.

Die laparoskopische Dickdarmchirurgie hat sich in den letzten Jahren weltweit durchgesetzt. Aber es gibt immer noch Streit über die Wirkung der laparoskopischen rektalen Chirurgie. Die Laparoskopie hat Vorteile bei der Darstellung der A. mesenterica inferior, dem Schutz des autonomen Nervs, der niedrigen rektalen Anastomose und der vollständigen Exzision des Mesorektums. Die Debatte darüber, wo die beste Stufe der IMA-Ligation ist und ob die Milzflexur gelöst werden kann, endet jedoch nie. Diese Studie wird eine klare und eindeutige Antwort darauf geben, wie und warum Chirurgen mit der IMA in der laparoskopischen Rektumchirurgie umgehen sollten.

Das Ligaturniveau von IMA wirkt sich auf den Unterbauch- und Beckennerv aus und führt zu einer Störung der Sexual- und Harnfunktion. Darüber hinaus hat es auch Einfluss auf die Entnahme des apikalen Lymphknotens (Nr. 253) und die Blutergänzung des proximalen Dickdarms. Frühere Studien haben bewiesen, dass die Blutergänzung und Spannung der Anastomose nach der Operation zu Leckagen führt. In der Zwischenzeit ist die Ligationsebene von IMA der entscheidende Punkt.

Die frühere Studie stammt aus dem sechsten angeschlossenen Krankenhaus und fand heraus, dass der Fehler der Ligationshöhe von IMA aufgrund der schlechten Berührung und Explosion bei der Laparoskopie passierte. Der Abstand von der Wurzel der IMA zur linken Kolikarterie (DRL) variiert zwischen 19 mm und 64 mm. Wenn der Chirurg während der Ligatur einen Fehler machte, führte dies zu einer unzureichenden Resektion des apikalen Lymphknotens. Darüber hinaus beeinflussen sie das langfristige Überleben. Außerdem gibt es 4 verschiedene Arten von IMA entsprechend der Beziehung zwischen der linken Kolikarterie, der Sigmoidarterie und der oberen Rektalarterie. Diese Äste werden den Chirurgen verwirren, wie man mit ihnen umgeht. Die 3D-Rekonstruktion des abdominalen Becken-CT kann die Länge von DRL, IMA-Typen und apikalen Lymphknoten klar darstellen. Mit dieser Technik können die Untersucher die linke Kolikarterie erhalten und apikale Lymphknoten präzise resezieren.

In den vergangenen Studien profitierte eine hohe oder niedrige Ligatur auf beiden Seiten. Aber keiner von ihnen stammt aus einem retrospektiven klinischen Versuch. Einige Autoren glauben, dass eine hohe Ligatur bei der Resektion von apikalen Lymphknoten besser funktioniert, die Spannung der Anastomose löst und ein präzises Tumor-Staging ermöglicht. Auf der anderen Seite sind einige Autoren der Ansicht, dass eine hohe Ligatur die Blutzufuhr verringern und das Auftreten von Anastomosenlecks (AL) erhöhen kann. daher ziehen sie die niedrige Ligation der hohen vor. Einige Studien zeigen, dass es bei der laparoskopischen Rektumresektion keinen Unterschied im Langzeitüberleben zwischen hoher und niedriger Ligatur bei IMA gibt. Ob also eine hohe Ligatur notwendig ist, muss noch bewiesen werden.

Bei lokalem fortgeschrittenem Rektumkarzinom kann eine neoadjuvante Chemotherapie die Tumorgröße verringern, das Wiederauftreten reduzieren, die Jahreszahl besser erhalten und das Langzeitüberleben erhöhen. Das National Comprehensive Cancer Network schreibt seit 2005 eine Chemotherapie vor der Operation (Total Mesorectal Excision TME) als Standard für Rektumkarzinome vor. Eine weitere randomisierte kontrollierte Studie (RCT) mit dem Namen Neoadjuvant FOLFOX6 Chemotherapy With or Without Radiation in Rectal Cancer (FOWARC) NCT01211210 hat das jüngste positive Ergebnis bestätigt. In diesen Fällen trat die positive Metastasierung des apikalen Lymphknotens in weniger als 5 % (5/116) der Fälle auf. Auf der anderen Seite betrug das Auftreten von AL bis zu 7 % (8/116). Dieses Phänomen entdeckt, dass möglicherweise eine niedrige Ligatur mit apikaler Lymphknotendissektion den gleichen Behandlungseffekt erzielen und das Auftreten von AL verringern kann.