Legatura bassa o alta dell'IMA con dissezione linfonodale apicale nella chirurgia laparoscopica del cancro del retto

Secondo il rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità 2015, la morbilità e la mortalità del cancro del colon-retto (CRC) sono in aumento in tutto il mondo. Sebbene negli ultimi anni la tecnica abbia ottenuto grande approvazione nel trattamento chirurgico del CRC, come il protocollo TME, la tecnica neoadiuvante e laparoscopica, la complicazione della perdita dell'anastomosi e del danno ai nervi devono ancora essere risolte.

La chirurgia del colon laparoscopica è accettata in tutto il mondo negli ultimi anni. Ma c'è ancora discussione sull'effetto della chirurgia rettale laparoscopica. La laparoscopia presenta vantaggi nel mostrare l'arteria mesenterica inferiore, la protezione del nervo autonomo, l'anastomosi rettale bassa e l'escissione totale del mesoretto. Tuttavia, il dibattito su quale sia il miglior livello di legatura IMA e se la flessione splenica debba essere distaccata non finisce mai. Questo studio darà una risposta chiara e definitiva a come e perché i chirurghi dovrebbero affrontare l'IMA nella chirurgia rettale laparoscopica.

Il livello di legatura dell'IMA colpisce il nervo ipogastrico e pelvico, porta a disturbi delle funzioni sessuali e della minzione. Inoltre, ha anche affetto sulla raccolta del linfonodo apicale (n. 253) e sul supplemento di sangue del colon prossimale. Precedenti studi hanno dimostrato che il supplemento di sangue e la tensione dell'anastomosi portano a perdite dopo l'intervento chirurgico. Nel frattempo, il livello di legatura di IMA è il punto chiave su di esso.

Il primo studio proviene dal sesto ospedale affiliato ha rilevato che l'errore del livello di legatura dell'IMA è avvenuto a causa dello scarso contatto e dell'esplosione con la laparoscopia. La distanza dalla radice dell'IMA all'arteria colica sinistra (DRL) varia tra 19 mm e 64 mm. Quando il chirurgo ha commesso un errore durante la legatura, ha portato alla resezione insufficiente del linfonodo apicale. Inoltre, influenzano la sopravvivenza a lungo termine. Esistono inoltre 4 diversi tipi di IMA in base al rapporto tra arteria colica sinistra, arteria sigmoidea e arteria rettale superiore. Questi rami confonderanno il chirurgo su come affrontarli. La ricostruzione 3D della TC pelvica addominale è in grado di mostrare chiaramente la lunghezza di DRL, tipi di IMA e linfonodi apicali. Con queste tecniche, gli investigatori possono preservare l'arteria colica sinistra e resecare con precisione i linfonodi apicali.

Negli studi precedenti, la legatura alta o bassa trae vantaggio da entrambi i lati. Ma nessuno di loro proviene da un percorso clinico retrospettivo. Alcuni autori ritengono che l'alta legatura faccia meglio nella resezione dei linfonodi apicali, rilasci la tensione dell'anastomosi, fornendo una precisa stadiazione del tumore. D'altra parte, alcuni autori ritengono che un'elevata legatura possa ridurre il supplemento di sangue, aumentare l'incidenza di perdita di anastomosi (AL). quindi preferiscono la legatura bassa a quella alta. Alcuni studi mostrano che non ci sono differenze di sopravvivenza a lungo termine tra legatura alta e bassa su IMA nella resezione rettale laparoscopica. Quindi se è necessaria un'alta legatura, ancora da dimostrare.

Per il carcinoma rettale avanzato locale, la chemioterapia neoadiuvante può ridurre le dimensioni del tumore, ridurre le recidive, preservare meglio l'anno e aumentare la sopravvivenza a lungo termine. La National Comprehensive Cancer Network comanda la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico (Total Mesorettal Excision TME) come standard per il cancro del retto dal 2005. Un altro studio randomizzato controllato (RCT) denominato Neoadjuvant FOLFOX6 Chemiotherapy With or Without Radiation in Rectal Cancer (FOWARC) NCT01211210 ha dimostrato il recente risultato positivo. In questi casi, il linfonodo apicale con metastasi positive è comparso in meno del 5% (5/116) dei casi. Dall'altro lato, l'incidenza di AL è stata fino al 7% (8/116). Questo fenomeno scopre che forse una bassa legatura con dissezione dei linfonodi apicali può ottenere lo stesso effetto del trattamento e ridurre l'AL.