Maßgeschneiderte Ansätze zur Blutungsreduktion bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen (TAILOR BLEED)

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) mit Aspirin und einem P2Y12-Rezeptor-Hemmer stellt den Behandlungsstandard zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) dar. Insbesondere bei ACS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, wird die DAPT während des Indexereignisses initiiert und bis zu 12 Monate lang aufrechterhalten, um stentbedingte Komplikationen sowie ischämische Rezidive in nicht behandelten Koronarsegmenten zu verhindern. Drei orale P2Y12-Inhibitoren werden derzeit in diesem Setting empfohlen: Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor. Bei ACS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, werden Prasugrel und Ticagrelor jedoch gegenüber Clopidogrel bevorzugt, basierend auf den Ergebnissen groß angelegter klinischer Studien, die ihre überlegene Reduktion von ischämischen Ereignissen, einschließlich Stentthrombosen, zeigen. Nichtsdestotrotz geht ein solcher ischämischer Nutzen auf Kosten einer erhöhten Blutung. Diese Beobachtungen werden der stärkeren gerinnungshemmenden Wirkung von Prasugrel und Ticagrelor gegenüber Clopidogrel zugeschrieben. Wichtig ist, dass zunehmende Beweise dafür sprechen, dass Blutungskomplikationen signifikante prognostische Auswirkungen haben, einschließlich einer erhöhten Sterblichkeit, was die Notwendigkeit unterstreicht, Thrombozytenaggregationshemmer zu definieren, die mit reduzierten Blutungen verbunden sind und gleichzeitig die ischämische Wirksamkeit erhalten. Die Vorstellung, dass die meisten rezidivierenden ischämischen Ereignisse, einschließlich Stentthrombosen, früh nach dem Indexereignis auftreten (d. h. 1–3 Monate nach der PCI), hat zur Entwicklung klinischer Studien zur Bewertung von Thrombozytenaggregationshemmern geführt, die in der Verwendung von Mitteln mit verstärkter Thrombozytenhemmung bestehen den ersten Monaten nach PCI gefolgt von Ansätzen mit reduzierter Thrombozytenhemmung. Insofern haben sich im Vergleich zur Beibehaltung einer Langzeit-DAPT mit Aspirin und einem potenten P2Y12-Hemmer zwei Strategien zur Reduzierung von Blutungskomplikationen bei gleichzeitigem Erhalt der Wirksamkeit als wirksam erwiesen: a) DAPT-Deeskalation (d. h. Umstellung von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel). unter Beibehaltung von Aspirin) und b) starke P2Y12-Hemmer-Monotherapie (d. h. Beibehaltung von Prasugrel oder Ticagrelor und Absetzen von Aspirin). Diese Strategien wurden in einer Reihe von Studien getestet und haben zu Änderungen in den Praxisrichtlinien geführt, um eine dieser Strategien als Ansätze zur Blutungsreduktion bei ACS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, in Betracht zu ziehen. Vergleichende Bewertungen zwischen DAPT-Deeskalation und potenter P2Y12-Inhibitor-Monotherapie fehlen jedoch.