Personalizzazione degli approcci di riduzione del sanguinamento nei pazienti sottoposti a PCI (TAILOR BLEED)

La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e un inibitore del recettore P2Y12 rappresenta lo standard di cura per la prevenzione degli eventi aterotrombotici nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) o sottoposti a intervento coronarico percutaneo (PCI). In particolare, nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, la DAPT viene iniziata durante l'evento indice e mantenuta fino a 12 mesi per prevenire le complicanze correlate allo stent e le recidive ischemiche nei segmenti coronarici non trattati. Tre inibitori orali P2Y12 sono attualmente raccomandati in questo contesto: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Tuttavia, nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, prasugrel e ticagrelor sono preferiti rispetto a clopidogrel sulla base dei risultati di studi clinici su larga scala che mostrano la loro riduzione superiore degli eventi ischemici, inclusa la trombosi dello stent. Tuttavia, tale beneficio ischemico si verifica a scapito di un aumento del sanguinamento. Queste osservazioni sono attribuite alla maggiore potenza antipiastrinica di prasugrel e ticagrelor rispetto a clopidogrel. È importante sottolineare che l'acquisizione di prove supporta che le complicanze emorragiche comportano significative implicazioni prognostiche, tra cui un aumento della mortalità, sottolineando la necessità di definire strategie antipiastriniche associate a sanguinamento ridotto preservando l'efficacia ischemica. L'idea che la maggior parte degli eventi ischemici ricorrenti, inclusa la trombosi dello stent, si verifichi subito dopo l'evento indice (cioè 1-3 mesi dopo il PCI) ha suggerito la progettazione di studi clinici per valutare i regimi di trattamento antipiastrinico consistenti nell'uso di agenti con inibizione piastrinica potenziata durante i primi mesi dopo PCI seguiti da approcci con ridotta inibizione piastrinica. A questo punto, due strategie si sono entrambe dimostrate efficaci nel ridurre le complicanze emorragiche preservando l'efficacia rispetto al mantenimento della DAPT a lungo termine con aspirina e un potente inibitore P2Y12: a) riduzione della DAPT (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel mentre si mantiene l'aspirina) e b) monoterapia con un potente inibitore P2Y12 (cioè, mantenendo prasugrel o ticagrelor e sopprimendo l'aspirina). Queste strategie sono state testate in una serie di studi e hanno portato a cambiamenti nelle linee guida pratiche per considerare una di queste strategie come approcci di riduzione del sanguinamento tra i pazienti con ACS sottoposti a PCI. Tuttavia, mancano valutazioni comparative tra DAPT de-escalation e potente monoterapia con inibitore P2Y12.