Die ERASMUS-Studie: Limited vs Extended US for DVT Diagnostics

Alle konsekutiven ambulanten Patienten, die mit klinisch vermuteter tiefer Venenthrombose an das Studienzentrum überwiesen wurden, kommen potenziell für eine Aufnahme in Frage. Patienten sind ausgeschlossen, wenn sie in der Vorgeschichte eine venöse Thromboembolie hatten, einen klinischen Verdacht auf eine Lungenembolie haben, eine Lebenserwartung von weniger als 3 Monaten haben, therapeutische Dosen von unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin oder oralen Antikoagulanzien für mehr als 48 Stunden verwendet haben, eine andere Indikation für eine gerinnungshemmende Behandlung haben, schwanger sind, jünger als 18 Jahre alt sind, einer Nachsorge nicht zugänglich sind oder die Teilnahme an der Studie verweigern.

Randomisierung Vor der Randomisierung werden die Patienten anhand eines standardisierten Fragebogens befragt, um Informationen zu Risikofaktoren für eine Venenthrombose und das Vorhandensein verschiedener klinischer Anzeichen und Symptome zu sammeln. Anschließend werden sie durch computergenerierte Listen randomisiert der begrenzten oder der erweiterten Ultraschallstrategie zugeteilt, wobei jeder von 100 Patienten in ausgewogenen 10er-Blöcken angeordnet ist, spezifisch für jedes Zentrum. Die Liste ist nur für eine Study Nurse zugänglich, die die Studienärzte über die Gruppenzuordnung informiert hat, nachdem die Patienten ihre Einwilligung erteilt haben.

Erste diagnostische Abklärung Patienten, die für die eingeschränkte Sonographie randomisiert wurden, werden einer Kompressionssonographie unterzogen, wobei die Untersuchung auf die gemeinsame femorale und die popliteale Vene bis zu ihrer Trifurkation beschränkt wird. Bei Patienten mit normalen Befunden wird ein D-Dimer-Test durchgeführt, und sie werden anschließend entsprechend den Ergebnissen behandelt: Patienten mit normalen D-Dimer-Spiegeln werden nicht weiter untersucht, während bei Patienten mit auffälligem Test eine erneute Kompressions-Ultraschalluntersuchung innerhalb einer Woche geplant ist.

Patienten, die für die erweiterte Ultraschalluntersuchung randomisiert wurden, erhalten zunächst die Beurteilung des proximalen Venensystems, einschließlich der gemeinsamen Oberschenkelvene, der oberflächlichen Oberschenkelvene und der Kniekehlenvene entlang ihrer Trifurkation. Dann werden Patienten mit komprimierbaren proximalen Venen einer umfassenden Untersuchung des Wadenvenensystems unterzogen, einschließlich der vorderen Schienbein-, hinteren Schienbein- und Peronealvene, und, wenn die tiefen Venen normal waren, auch der Muskelvenen (Gastrocnemial- und Solealvenen).

Eingeschränkte Sonographie und D-Dimer Die gemeinsame Femoralis in der Leiste und die V. poplitea bis zu ihrer Verzweigung in die tiefen Wadenvenen in der Kniekehle werden nur in der Querebene mit einer 7,5-MHz-Linearsonde untersucht. Die Testergebnisse werden als normal (komprimierbare Venen) oder anormal (nicht komprimierbare Venen) kategorisiert.

Wir verwenden einen schnellen Vollblut-D-Dimer-Assay am Krankenbett (SimpliRED® D-Dimer-Assay, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane Australien). Dieser Assay basiert auf der autologen Agglutination roter Blutkörperchen unter Verwendung eines chemischen Konjugats eines monoklonalen Antikörpers, der spezifisch für menschliches D-Dimer (DD-3B6/22) ist und mit einem monoklonalen Antikörper verbunden ist, der an die Oberfläche menschlicher roter Blutkörperchen bindet (RAT-1C3 /86) als Wirkstoff. Der Test kann entweder mit Kapillarblut oder mit Zitratvenenblut durchgeführt werden. Agglutination tritt bei D-Dimer-Konzentrationen über 0,2 mg/L auf. Die SimpliRED®-Ergebnisse werden als normal, anormal oder nicht interpretierbar kategorisiert. Letzterer Befund wird als abnormal eingestuft.

Erweiterte Sonographie Alle Venen werden entlang ihrer Länge mit einem 7,5-MHz-Linearschallkopf abgebildet. Das proximale Venensystem wird ausgehend von den (gemeinsamen und oberflächlichen) Femoralvenen untersucht, die in Rückenlage des Patienten bis zum distalen Teil des Oberschenkels gescannt werden. Anschließend wird in Bauchlage die V. poplitea bis zu ihrer Trifurkation beurteilt. Die Wadenvenen werden beurteilt, während der Patient sitzt und die Beine über die Bettkante hängen. Beginnend von den proximalsten Venensegmenten nach unten werden die vorderen, hinteren tibialen und peronealen Venen entlang ihrer Länge sichtbar gemacht, wobei Augmentationsmanöver (manuelles Zusammendrücken der distalen Wade oder des Fußes) verwendet werden, um die Gefäßvisualisierung zu verbessern. Derselbe Ansatz wird verwendet, um die Muskelvenen abzubilden. Das einzige Kriterium, um eine Thrombose zu beurteilen, die das proximale System und die Tibia- und Peronealvenen betrifft, ist der Befund eines nicht komprimierbaren venösen Abschnitts. Wie bei den Muskelvenen sind Kriterien für abnormale Tests Inkompressibilität oder das Fehlen einer spontanen intraluminalen Farbfüllung oder einer Rückfluss-Farbfüllung nach Augmentationsmanövern. Alle Tests werden von hochqualifizierten Ärzten durchgeführt.

Nachsorge Allen Patienten mit einer anfänglich normalen Aufarbeitung wird von der Einnahme von Antithrombotika abgeraten und sie sind für eine klinische Bewertung nach drei Monaten vorgesehen. Sie werden angewiesen, sich unverzüglich an die Studienzentren zu wenden, wenn sich zwischenzeitlich Symptome einer venösen Thromboembolie manifestieren. In diesem Fall werden sie instrumentellen Tests unterzogen, um das Vorhandensein der Krankheit zu bestätigen oder zu widerlegen. Patienten, die den geplanten Besuch nicht wahrnehmen, werden telefonisch kontaktiert, um ihren Status zu beurteilen, und zu einer klinischen Untersuchung im Studienzentrum eingeladen.

Ergebnisse Die primären Ergebnisse der Studie sind: (1) Prävalenz und Lokalisation von Venenthrombosen, wie durch die anfängliche diagnostische Abklärung gezeigt; (2) die Rate symptomatischer venöser thromboembolischer Ereignisse (einschließlich proximaler Venenthrombose, isolierter Thrombose der Tibia- oder Peronealvene in einem der Beine und Lungenembolie) während einer dreimonatigen Nachsorge bei Patienten mit anfänglich normaler diagnostischer Aufarbeitung. Alle Verdachtsfälle sind wie folgt objektiv zu beurteilen: Eine ipsilaterale oder kontralaterale tiefe Venenthrombose wird durch auffällige Kompressionssonographie oder durch den Nachweis eines intraluminalen Füllungsdefekts in der aufsteigenden Venographie, sichtbar auf zwei verschiedenen Projektionen, ausgeschlossen; Der Verdacht auf eine Lungenembolie wird durch eine auffällige Spiral-Computertomographie der Lunge, durch einen hochwahrscheinlichen Beatmungs-Perfusions-Lungenscan oder durch eine auffällige Lungenangiographie bestätigt. Eine tödliche Lungenembolie wird aufgrund der Obduktionsbefunde, bei plötzlichem und anderweitig unerklärlichem Tod oder aus klinischen Gründen nach Gutachten eines unabhängigen Arztes entschieden.

Ein unabhängiger und blinder Ausschuss beurteilt alle vermuteten thromboembolischen Ereignisse und alle Todesfälle, die während der Nachsorge auf der Grundlage aller relevanten Dokumente und Aufnahmen auftreten.