El estudio ERASMUS: ecografía limitada frente a ampliada para el diagnóstico de TVP

Todos los pacientes ambulatorios consecutivos remitidos al centro de estudio con sospecha clínica de trombosis venosa profunda son potencialmente elegibles para la inclusión. Se excluyen pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso previo, sospecha clínica de embolismo pulmonar, expectativa de vida inferior a 3 meses, haber utilizado dosis terapéuticas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes orales durante más de 48 horas, tienen otra indicación de tratamiento anticoagulante, están embarazadas, tienen menos de 18 años, son inaccesibles para el seguimiento o se niegan a participar en el estudio.

Aleatorización Antes de la aleatorización, se entrevista a los pacientes mediante un cuestionario estandarizado para recopilar información sobre los factores de riesgo de trombosis venosa y la presencia de varios signos y síntomas clínicos. Posteriormente, se aleatorizan a la estrategia ecográfica limitada o ampliada a través de listas generadas por ordenador, cada uno de 100 pacientes dispuestos en bloques equilibrados de 10, específicos para cada centro. Solo puede acceder a la lista una enfermera del estudio que informó a los médicos del estudio sobre la asignación de grupos una vez que los pacientes dieron su consentimiento informado.

Evaluación diagnóstica inicial Los pacientes asignados aleatoriamente a una ecografía limitada se someten a una ecografía de compresión, limitando la investigación a la femoral común y la vena poplítea hasta su trifurcación. En los pacientes con resultados normales, se realiza una prueba de dímero D y, posteriormente, se tratan de acuerdo con sus resultados: los pacientes con niveles normales de dímero D no reciben más investigación, mientras que aquellos con prueba anormal se programan para repetir la ecografía de compresión dentro de una semana.

Los pacientes asignados al azar a la ultrasonografía extendida reciben primero la evaluación del sistema de venas proximales, incluidas la femoral común, la femoral superficial y la vena poplítea en su trifurcación. Luego, los pacientes con venas proximales comprimibles se someten a una evaluación exhaustiva del sistema de venas de la pantorrilla, incluidas las venas tibial anterior, tibial posterior y peronea y, si las venas profundas eran normales, también de las venas musculares (gastrocnemio y sóleo).

Ultrasonografía y dímero D limitados La femoral común en la ingle y la vena poplítea hasta su ramificación en las venas profundas de la pantorrilla en la fosa poplítea se examinan solo en el plano transversal, con una sonda lineal de 7,5 MHz. Los resultados de la prueba se clasifican como normales (venas compresibles) o anormales (venas no compresibles).

Utilizamos un ensayo rápido de dímero D de sangre completa junto a la cama (ensayo SimpliRED® D-Dimer, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane Australia). Este ensayo se basa en la aglutinación autóloga de glóbulos rojos, utilizando un conjugado químico de un anticuerpo monoclonal específico del dímero D humano (DD-3B6/22) unido a un anticuerpo monoclonal que se une a la superficie de los glóbulos rojos humanos (RAT-1C3 /86) como agente activo. La prueba se puede realizar en sangre capilar o venosa citratada. La aglutinación se produce a concentraciones de dímero D superiores a 0,2 mg/l. Los resultados de SimpliRED® se clasifican como normales, anormales o no interpretables. Este último hallazgo se clasifica como anormal.

Ultrasonografía ampliada Se obtienen imágenes de todas las venas a lo largo de su longitud con un transductor lineal de 7,5 MHz. El sistema venoso proximal se examina a partir de las venas femorales (común y superficial), que se escanean hasta la parte distal del muslo, con el paciente en decúbito supino. Luego, con el paciente en decúbito prono, se evalúa la vena poplítea hasta su trifurcación. Las venas de la pantorrilla se evalúan con el paciente sentado con las piernas colgando sobre el borde de la cama. Comenzando desde los segmentos venosos más proximales hacia abajo, las venas tibial anterior, posterior y peronea se visualizan en toda su longitud, empleando maniobras de aumento (compresión manual de la pantorrilla distal o del pie) para mejorar la visualización de los vasos. El mismo enfoque se utiliza para obtener imágenes de las venas musculares. El único criterio para adjudicar una trombosis que involucre el sistema proximal y las venas tibial y peronea es el hallazgo de un segmento venoso no comprimible. En cuanto a las venas musculares, los criterios para pruebas anormales son la incompresibilidad o la falta de llenado de color intraluminal espontáneo o llenado de color de flujo inverso después de las maniobras de aumento. Todas las pruebas son realizadas por médicos altamente calificados.

Seguimiento Se desaconseja que todos los pacientes con un estudio inicial normal reciban fármacos antitrombóticos y se programe una evaluación clínica a los tres meses. Se les indica que se comuniquen de inmediato con los centros del estudio si, mientras tanto, se manifiestan síntomas de tromboembolismo venoso. En este caso se someten a pruebas instrumentales para confirmar o refutar la presencia de la enfermedad. Los pacientes que no asisten a la visita programada son contactados por teléfono para evaluar su estado e invitados a asistir a una evaluación clínica en el centro de estudio.

Resultados Los resultados primarios del estudio son: (1) la prevalencia y ubicación de la trombosis venosa como se muestra en el estudio de diagnóstico inicial; (2) la tasa de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos (incluida la trombosis venosa proximal, la trombosis aislada de las venas tibial o peronea en cualquiera de las piernas y la embolia pulmonar) durante tres meses de seguimiento en pacientes con un diagnóstico inicial normal. Todos los eventos sospechosos deben evaluarse objetivamente de la siguiente manera: la trombosis venosa profunda ipsilateral o contralateral se descarta por ecografía de compresión anormal o por el hallazgo de un defecto de llenado intraluminal en la venografía ascendente, visible en dos proyecciones diferentes; la sospecha de embolia pulmonar se confirma mediante una tomografía computarizada espiral anormal del pulmón, mediante una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión de alta probabilidad o mediante una angiografía pulmonar anormal. La embolia pulmonar fatal se adjudica según los resultados de la autopsia, en caso de muerte súbita y de otro modo inexplicable, o por motivos clínicos de acuerdo con la opinión de un médico independiente.

Un comité independiente y ciego adjudica todos los eventos tromboembólicos sospechosos y todas las muertes que ocurren durante el seguimiento en función de todos los documentos y filmaciones relevantes.