Lo studio ERASMUS: Stati Uniti limitati vs estesi per la diagnosi di TVP

Tutti i pazienti ambulatoriali consecutivi indirizzati al centro dello studio con sospetta trombosi venosa profonda sono potenzialmente idonei per l'inclusione. Sono esclusi i pazienti con anamnesi di pregressa tromboembolia venosa, sospetto clinico di embolia polmonare, aspettativa di vita inferiore a 3 mesi, utilizzo di dosi terapeutiche di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare o anticoagulanti orali per più di 48 ore, hanno un'altra indicazione per il trattamento anticoagulante, sono in stato di gravidanza, hanno meno di 18 anni, sono inaccessibili al follow-up o rifiutano la partecipazione allo studio.

Randomizzazione Prima della randomizzazione, i pazienti vengono intervistati utilizzando un questionario standardizzato al fine di raccogliere informazioni sui fattori di rischio per la trombosi venosa e sulla presenza di diversi segni e sintomi clinici. Successivamente, vengono randomizzati alla strategia ecografica limitata o estesa attraverso liste generate al computer, ciascuna di 100 pazienti disposti in blocchi bilanciati di 10, specifici per ogni centro. L'elenco è accessibile solo a un infermiere dello studio che ha informato i medici dello studio sull'assegnazione del gruppo una volta che i pazienti hanno fornito il consenso informato.

Percorso diagnostico iniziale I pazienti randomizzati all'ecografia limitata vengono sottoposti a ecografia compressiva, confinando l'indagine alla femorale comune e alla vena poplitea fino alla sua triforcazione. Nei pazienti con risultati normali viene eseguito il test del D-dimero, che viene successivamente gestito in base ai suoi risultati: i pazienti con livelli normali di D-dimero non ricevono ulteriori indagini, mentre quelli con test anormali sono programmati per ripetere l'ecografia compressiva entro una settimana.

I pazienti randomizzati all'ecografia estesa ricevono prima la valutazione del sistema venoso prossimale, comprendente la femorale comune, la femorale superficiale e la vena poplitea lungo la sua triforcazione. Quindi i pazienti con vene prossimali comprimibili vengono sottoposti alla valutazione approfondita del sistema venoso del polpaccio, comprese le vene tibiale anteriore, tibiale posteriore e peroneale e, se le vene profonde erano normali, anche delle vene muscolari (gastrocnemiali e soleali).

Ecografia limitata e D-dimero La femorale comune all'inguine e la vena poplitea fino alla ramificazione nelle vene profonde del polpaccio nella fossa poplitea vengono esaminate solo nel piano trasversale, con una sonda lineare da 7,5 MHz. I risultati del test sono classificati come normali (vene comprimibili) o anormali (vene non comprimibili).

Utilizziamo un test rapido del D-dimero al letto del sangue intero (SimpliRED® D-Dimer assay, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane Australia). Questo test si basa sull'agglutinazione autologa dei globuli rossi, utilizzando un coniugato chimico di un anticorpo monoclonale specifico per il D-dimero umano (DD-3B6/22) legato a un anticorpo monoclonale che si lega alla superficie dei globuli rossi umani (RAT-1C3 /86) come agente attivo. Il test può essere eseguito sia su capillare che su sangue venoso citrato. L'agglutinazione si verifica a concentrazioni di D-dimero superiori a 0,2 mg/L. I risultati SimpliRED® sono classificati come normali, anormali o non interpretabili. Quest'ultimo risultato è classificato come anormale.

Ultrasonografia estesa Tutte le vene vengono visualizzate lungo la loro lunghezza con un trasduttore lineare da 7,5 MHz. Si esamina il sistema venoso prossimale a partire dalle vene femorali (comuni e superficiali), che vengono scansionate fino alla parte distale della coscia, con il paziente in posizione supina. Quindi, con il paziente in posizione prona, viene valutata la vena poplitea fino alla sua triforcazione. Le vene del polpaccio vengono valutate con il paziente seduto con le gambe penzolanti dal bordo del letto. Partendo dai segmenti venosi più prossimali verso il basso, le vene tibiale anteriore, posteriore e peroneale vengono visualizzate lungo la loro lunghezza, impiegando manovre di aumento (spremitura manuale del polpaccio distale o del piede) per migliorare la visualizzazione dei vasi. Lo stesso approccio viene utilizzato per visualizzare le vene muscolari. L'unico criterio per giudicare una trombosi che interessa il sistema prossimale e le vene tibiale e peroneale è il riscontro di un segmento venoso non comprimibile. Per quanto riguarda le vene muscolari, i criteri per i test anormali sono l'incomprimibilità o la mancanza di riempimento di colore intraluminale spontaneo o riempimento di colore a flusso inverso dopo manovre di aumento. Tutti i test sono eseguiti da medici altamente qualificati.

Follow-up Tutti i pazienti con un esame iniziale normale sono scoraggiati dal ricevere farmaci antitrombotici e sono programmati per una valutazione clinica a tre mesi. Sono istruiti a contattare immediatamente i centri di studio qualora nel frattempo si manifestassero sintomi di tromboembolia venosa. In questo caso vengono sottoposti ad esami strumentali per confermare o smentire la presenza della malattia. I pazienti che non si presentano alla visita programmata vengono contattati telefonicamente per valutare il loro stato e invitati a partecipare a una valutazione clinica presso il centro dello studio.

Esiti Gli esiti primari dello studio sono: (1) la prevalenza e la localizzazione della trombosi venosa come dimostrato dall'iter diagnostico iniziale; (2) il tasso di eventi tromboembolici venosi sintomatici (tra cui trombosi venosa prossimale, trombosi isolata delle vene tibiali o peroneali in entrambe le gambe ed embolia polmonare) durante tre mesi di follow-up in pazienti con un iter diagnostico inizialmente normale. Tutti gli eventi sospetti devono essere oggettivamente valutati come segue: la trombosi venosa profonda ipsilaterale o controlaterale è individuata da un'ecografia compressiva anormale o dal riscontro di un difetto di riempimento intraluminale alla venografia ascendente, visibile su due diverse proiezioni; il sospetto di embolia polmonare è confermato da una tomografia computerizzata spirale anomala del polmone, da una scintigrafia polmonare ventilazione-perfusione ad alta probabilità o da un'angiografia polmonare anomala. L'embolia polmonare fatale viene giudicata sui risultati dell'autopsia, in caso di morte improvvisa e altrimenti inspiegabile, o su basi cliniche secondo il parere di un medico indipendente.

Un comitato indipendente e cieco giudica tutti i sospetti eventi tromboembolici e tutti i decessi che si verificano durante il follow-up sulla base di tutti i documenti e filmati pertinenti.