De ERASMUS-studie: beperkte versus uitgebreide VS voor DVT-diagnose

Alle opeenvolgende poliklinische patiënten die naar het onderzoekscentrum zijn verwezen met een klinische verdenking op diepe veneuze trombose komen mogelijk in aanmerking voor opname. Patiënten worden uitgesloten als ze een voorgeschiedenis hebben van veneuze trombo-embolie, een klinische verdenking hebben van longembolie, een levensverwachting van minder dan 3 maanden hebben, therapeutische doses ongefractioneerde heparine, laagmoleculaire heparine of orale anticoagulantia gedurende meer dan 48 uur hebben gebruikt, een andere indicatie heeft voor een antistollingsbehandeling, zwanger bent, jonger bent dan 18 jaar, niet bereikbaar bent voor follow-up of deelname aan het onderzoek weigert.

Randomisatie Voorafgaand aan randomisatie worden patiënten geïnterviewd met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst om informatie te verzamelen over risicofactoren voor veneuze trombose en de aanwezigheid van verschillende klinische tekenen en symptomen. Vervolgens worden ze gerandomiseerd naar de beperkte of de uitgebreide echografiestrategie door middel van door de computer gegenereerde lijsten, elk van 100 patiënten gerangschikt in gebalanceerde blokken van 10, specifiek voor elk centrum. De lijst is alleen toegankelijk voor een onderzoeksverpleegkundige die de onderzoeksartsen informeerde over groepstoewijzing nadat patiënten geïnformeerde toestemming hadden gegeven.

Initiële diagnostische opwerking Patiënten gerandomiseerd naar beperkte echografie ondergaan compressie-echografie, waarbij het onderzoek wordt beperkt tot de vena femoralis communis en de vena poplitea tot aan de trifurcatie. Bij patiënten met normale bevindingen worden D-dimeer-testen uitgevoerd en worden ze vervolgens behandeld op basis van de resultaten: patiënten met normale D-dimeer-waarden worden niet verder onderzocht, terwijl degenen met een abnormale test binnen een week worden ingepland voor herhaalde compressie-echografie.

Patiënten gerandomiseerd naar de uitgebreide echografie krijgen eerst de evaluatie van het proximale adersysteem, inclusief de gemeenschappelijke femorale, de oppervlakkige femorale en de popliteale ader langs de trifurcatie. Vervolgens ondergaan patiënten met comprimeerbare proximale aderen een uitgebreide evaluatie van het kuitadersysteem, inclusief de voorste tibiale, posterieure tibiale en peroneale aders, en, als de diepe aderen normaal waren, ook van de musculaire (gastrocnemiale en soleale) aders.

Beperkte echografie en D-dimeer Het gemeenschappelijke dijbeen bij de lies en de ader poplitea tot aan zijn vertakking in de diepe aders van de kuit bij de fossa poplitea worden alleen in het transversale vlak onderzocht met een lineaire sonde van 7,5 MHz. De testresultaten worden gecategoriseerd als normaal (samendrukbare aders) of abnormaal (niet samendrukbare aders).

We gebruiken een snelle volbloed-D-dimeer-assay aan het bed (SimpliRED® D-Dimer-assay, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane, Australië). Deze test is gebaseerd op autologe agglutinatie van rode bloedcellen, waarbij gebruik wordt gemaakt van een chemisch conjugaat van een monoklonaal antilichaam dat specifiek is voor humaan D-dimeer (DD-3B6/22) gekoppeld aan een monoklonaal antilichaam dat bindt aan het oppervlak van menselijke rode bloedcellen (RAT-1C3). /86) als actief middel. De test kan worden uitgevoerd op capillair of op gecitreerd veneus bloed. Agglutinatie treedt op bij D-dimeerconcentraties boven 0,2 mg/L. De SimpliRED®-resultaten zijn gecategoriseerd als normaal, abnormaal of niet interpreteerbaar. De laatste bevinding is gecategoriseerd als abnormaal.

Uitgebreide echografie Alle aders worden over hun lengte in beeld gebracht met een lineaire transducer van 7,5 MHz. Het proximale veneuze systeem wordt onderzocht vanuit de (common en oppervlakkige) femuraders, die worden gescand tot aan het distale deel van de dij, waarbij de patiënt op de rug ligt. Vervolgens wordt, met de patiënt in buikligging, de ader poplitea tot aan de trifurcatie geëvalueerd. De kuitaders worden beoordeeld terwijl de patiënt zit met zijn/haar benen over de rand van het bed hangend. Beginnend vanaf de meest proximale veneuze segmenten naar beneden, worden de anterieure, posterieure tibiale en peroneale aders langs hun lengte gevisualiseerd, waarbij gebruik wordt gemaakt van augmentatiemanoeuvres (handmatig knijpen van de distale kuit of van de voet) om de vatvisualisatie te verbeteren. Dezelfde benadering wordt gebruikt om de spieraders in beeld te brengen. Het enige criterium voor het beoordelen van een trombose waarbij het proximale systeem en de tibiale en peroneale venen betrokken zijn, is de vondst van een niet samendrukbaar veneus segment. Wat de musculaire aderen betreft, zijn de criteria voor abnormale testen onsamendrukbaarheid of het ontbreken van spontane intraluminale kleurvulling of reverse-flow kleurvulling na augmentatiemanoeuvres. Alle tests worden uitgevoerd door zeer bekwame artsen.

Follow-up Alle patiënten met een initiële normale opwerking worden ontmoedigd om antitrombotica te krijgen en er wordt een klinische evaluatie gepland na drie maanden. Ze krijgen de instructie om onmiddellijk contact op te nemen met de studiecentra als zich in de tussentijd symptomen van veneuze trombo-embolie voordoen. In dit geval ondergaan ze instrumentele tests om de aanwezigheid van de ziekte te bevestigen of te weerleggen. Patiënten die het geplande bezoek niet bijwonen, worden telefonisch gecontacteerd om hun status te beoordelen en worden uitgenodigd voor een klinische evaluatie in het studiecentrum.

Resultaten De belangrijkste resultaten van de studie zijn: (1) de prevalentie en locatie van veneuze trombose zoals blijkt uit de eerste diagnostische opwerking; (2) het aantal symptomatische veneuze trombo-embolische voorvallen (inclusief proximale veneuze trombose, geïsoleerde trombose van de tibiale of peroneale aderen in beide benen en longembolie) gedurende drie maanden follow-up bij patiënten met een aanvankelijk normale diagnostische opwerking. Alle vermoedelijke gebeurtenissen moeten als volgt objectief worden beoordeeld: ipsilaterale of contralaterale diepe veneuze trombose wordt bepaald door abnormale compressie-echografie of door de vondst van een intraluminaal vuldefect op stijgende venografie, zichtbaar op twee verschillende projecties; een vermoedelijke longembolie wordt bevestigd door een abnormale spiraalvormige computertomografie van de long, door een zeer waarschijnlijke ventilatie-perfusie-longscan of door een abnormale longangiografie. Fatale longembolie wordt beoordeeld op de bevindingen van autopsie, in geval van plotseling en anderszins onverklaarbaar overlijden, of op klinische gronden volgens het oordeel van een onafhankelijk arts.

Een onafhankelijke en blinde commissie beoordeelt alle vermoedelijke trombo-embolische voorvallen en alle sterfgevallen tijdens de follow-up op basis van alle relevante documenten en beeldmateriaal.