Studie ERASMUS: Limited versus Extended US for DVT Diagnosis

Všichni po sobě jdoucí ambulantní pacienti odeslaní do studijního centra s klinickým podezřením na hlubokou žilní trombózu jsou potenciálně způsobilí k zařazení. Pacienti jsou vyloučeni, pokud mají v anamnéze předchozí žilní tromboembolismus, mají klinické podezření na plicní embolii, mají očekávanou délku života kratší než 3 měsíce, užívali terapeutické dávky nefrakcionovaného heparinu, nízkomolekulárního heparinu nebo perorálních antikoagulancií déle než 48 hodin, mají jinou indikaci k antikoagulační léčbě, jsou těhotné, jsou mladší 18 let, jsou nepřístupné ke sledování nebo odmítají účast ve studii.

Randomizace Před randomizací jsou pacienti dotazováni pomocí standardizovaného dotazníku za účelem shromáždění informací o rizikových faktorech žilní trombózy a přítomnosti několika klinických příznaků a symptomů. Následně jsou randomizováni k omezené nebo rozšířené ultrazvukové strategii prostřednictvím počítačově generovaných seznamů, každý ze 100 pacientů uspořádaných do vyvážených bloků po 10, specifických pro každé centrum. Seznam je přístupný pouze studijní sestře, která informovala lékaře studie o rozdělení skupin, jakmile pacienti poskytli informovaný souhlas.

Úvodní diagnostické vyšetření Pacienti randomizovaní k omezené ultrasonografii podstupují kompresivní ultrasonografii, která omezuje vyšetření na společnou femorální a popliteální žílu až po její trifurkaci. U pacientů s normálním nálezem se provádí testování D-dimerů a podle jeho výsledků jsou následně řízeni: pacienti s normálními hladinami D-dimerů nejsou dále vyšetřeni, zatímco u pacientů s abnormálním testem je do týdne naplánována opakovaná kompresivní ultrasonografie.

Pacienti randomizovaní k rozšířené ultrasonografii dostávají nejprve hodnocení proximálního systému žil, včetně společné femorální, povrchové femorální a podkolenní žíly po její trifurkaci. Poté pacienti se stlačitelnými proximálními žilami podstupují rozsáhlé vyšetření systému lýtkových žil, včetně předních tibiálních, zadních tibiálních a peroneálních žil, a pokud byly hluboké žíly normální, také svalových (gastrocnemiálních a lýtkových) žil.

Limitovaná ultrasonografie a D-dimer Společný femorál v třísle a podkolenní žíla až k jejímu rozvětvení do lýtkových hlubokých žil v podkolenní jamce se vyšetřují pouze v transverzální rovině lineární sondou 7,5 MHz. Výsledky testu jsou kategorizovány jako normální (stlačitelné žíly) nebo abnormální (nestlačitelné žíly).

Používáme rychlý test D-dimerů u lůžka plné krve (SimpliRED® D-Dimer assay, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane Australia). Tento test je založen na autologní aglutinaci červených krvinek s použitím chemického konjugátu monoklonální protilátky specifické pro lidský D-dimer (DD-3B6/22) spojené s monoklonální protilátkou, která se váže na povrch lidských červených krvinek (RAT-1C3 /86) jako aktivní činidlo. Test lze provést buď na kapilární nebo na citrátové žilní krvi. K aglutinaci dochází při koncentracích D-dimeru nad 0,2 mg/l. Výsledky SimpliRED® jsou kategorizovány jako normální, abnormální nebo neinterpretovatelné. Posledně uvedené zjištění je kategorizováno jako abnormální.

Rozšířená ultrasonografie Všechny žíly jsou zobrazeny podél jejich délky pomocí lineárního snímače 7,5 MHz. Vyšetřuje se proximální žilní systém počínaje (společnými a povrchovými) femorálními žilami, které jsou snímány dolů k distální části stehna, přičemž pacient leží na zádech. Poté, s pacientem v poloze na břiše, se vyhodnotí podkolenní žíla až do její trifurkace. Lýtkové žíly jsou hodnoceny u pacienta vsedě s nohama svěšenými přes okraj lůžka. Počínaje nejproximálnějšími žilními segmenty směrem dolů jsou přední, zadní tibiální a peroneální žíly vizualizovány podél jejich délky pomocí augmentačních manévrů (manuální stlačení distálního lýtka nebo nohy) ke zlepšení vizualizace cév. Stejný přístup se používá k zobrazení svalových žil. Jediným kritériem pro posouzení trombózy postihující proximální systém a tibiální a peroneální žílu je nález nestlačitelného žilního segmentu. Pokud jde o svalové žíly, kritérii pro abnormální testování jsou nestlačitelnost nebo absence spontánní intraluminální barevné výplně nebo barevné výplně s obráceným tokem po augmentačních manévrech. Všechny testy provádějí vysoce kvalifikovaní lékaři.

Sledování Všem pacientům s počátečním normálním vyšetřením se nedoporučuje užívat antitrombotika a klinické hodnocení je naplánováno na tři měsíce. Jsou instruováni, aby okamžitě kontaktovali studijní centra, pokud se mezitím projeví příznaky žilního tromboembolismu. V tomto případě podstupují instrumentální testování k potvrzení nebo vyvrácení přítomnosti onemocnění. Pacienti, kteří se nedostaví na plánovanou návštěvu, jsou telefonicky kontaktováni za účelem posouzení jejich stavu a pozváni k účasti na klinickém hodnocení ve studijním centru.

Výsledky Primární výsledky studie jsou: (1) prevalence a lokalizace žilní trombózy, jak ukazuje počáteční diagnostické vyšetření; (2) četnost symptomatických žilních tromboembolických příhod (včetně trombózy proximálních žil, izolované trombózy tibiálních nebo peroneálních žil na kterékoli noze a plicní embolie) během tříměsíčního sledování u pacientů s původně normálním diagnostickým vyšetřením. Všechny suspektní příhody je třeba objektivně zhodnotit následovně: ipsilaterální nebo kontralaterální hluboká žilní trombóza je určována abnormální kompresní ultrasonografií nebo nálezem defektu intraluminální náplně na ascendentní venografii, patrné na dvou různých projekcích; podezření na plicní embolii je potvrzeno abnormální spirální počítačovou tomografií plic, vysoce pravděpodobným ventilačně-perfuzním plicním skenem nebo abnormální plicní angiografií. Smrtelná plicní embolie se posuzuje na základě nálezu pitvy, v případě náhlé a jinak nevysvětlitelné smrti nebo z klinických důvodů podle posudku nezávislého lékaře.

Nezávislá a slepá komise posuzuje všechna podezření na tromboembolické příhody a všechna úmrtí, ke kterým došlo během sledování, na základě všech relevantních dokumentů a záznamů.