O estudo ERASMUS: US limitado vs estendido para diagnóstico de TVP

Todos os pacientes ambulatoriais consecutivos encaminhados ao centro de estudo com suspeita clínica de trombose venosa profunda são potencialmente elegíveis para inclusão. São excluídos pacientes com história de tromboembolismo venoso prévio, suspeita clínica de embolia pulmonar, expectativa de vida inferior a 3 meses, uso de doses terapêuticas de heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou anticoagulantes orais por mais de 48 horas, têm outra indicação de tratamento anticoagulante, estão grávidas, têm menos de 18 anos, estão inacessíveis ao acompanhamento ou se recusam a participar do estudo.

Randomização Antes da randomização, os pacientes são entrevistados por meio de um questionário padronizado para coletar informações sobre fatores de risco para trombose venosa e a presença de diversos sinais e sintomas clínicos. Posteriormente, eles são randomizados para a estratégia de ultrassom limitado ou estendido por meio de listas geradas por computador, cada um de 100 pacientes dispostos em blocos balanceados de 10, específicos para cada centro. A lista é acessível apenas para uma enfermeira do estudo que informou os médicos do estudo sobre a alocação do grupo depois que os pacientes forneceram consentimento informado.

Avaliação diagnóstica inicial Os pacientes randomizados para ultrassonografia limitada são submetidos à ultrassonografia de compressão, confinando a investigação à veia femoral comum e à veia poplítea até sua trifurcação. Em pacientes com achados normais, o teste do dímero D é realizado e eles são posteriormente gerenciados de acordo com seus resultados: pacientes com níveis normais de dímero D não recebem mais investigação, enquanto aqueles com teste anormal são agendados para repetição da ultrassonografia de compressão dentro de uma semana.

Os pacientes randomizados para a ultrassonografia estendida recebem primeiro a avaliação do sistema venoso proximal, incluindo a femoral comum, a femoral superficial e a veia poplítea em sua trifurcação. Em seguida, os pacientes com veias proximais compressíveis são submetidos à extensa avaliação do sistema venoso da panturrilha, incluindo as veias tibial anterior, tibial posterior e peroneal, e, se as veias profundas forem normais, também das veias musculares (gastrocnêmias e soleares).

Ultrassonografia limitada e D-dímero A veia femoral comum na virilha e a veia poplítea até sua ramificação nas veias profundas da panturrilha na fossa poplítea são examinadas apenas no plano transversal, com uma sonda linear de 7,5 MHz. Os resultados do teste são classificados como normais (veias compressíveis) ou anormais (veias não compressíveis).

Usamos um ensaio rápido de D-dímero de sangue total à beira do leito (ensaio SimpliRED® D-Dimer, AGEN Biomedical Ltd., Brisbane, Austrália). Este ensaio baseia-se na aglutinação autóloga de glóbulos vermelhos, utilizando um conjugado químico de um anticorpo monoclonal específico para o D-dímero humano (DD-3B6/22) ligado a um anticorpo monoclonal que se liga à superfície dos glóbulos vermelhos humanos (RAT-1C3 /86) como agente ativo. O teste pode ser realizado em capilar ou em sangue venoso citratado. A aglutinação ocorre em concentrações de D-dímero acima de 0,2 mg/L. Os resultados do SimpliRED® são classificados como normais, anormais ou não interpretáveis. O último achado é categorizado como anormal.

Ultrassonografia estendida Todas as veias são visualizadas ao longo de seu comprimento com um transdutor linear de 7,5 MHz. O sistema venoso proximal é examinado a partir das veias femorais (comuns e superficiais), que são escaneadas até a parte distal da coxa, com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, com o paciente em decúbito ventral, avalia-se a veia poplítea até sua trifurcação. As veias da panturrilha são avaliadas com o paciente sentado com as pernas penduradas na beira da cama. A partir dos segmentos venosos mais proximais para baixo, as veias tibial anterior, posterior e peroneal são visualizadas ao longo de seu comprimento, empregando manobras de aumento (aperto manual da panturrilha distal ou do pé) para melhorar a visualização do vaso. A mesma abordagem é usada para a imagem das veias musculares. O único critério para julgar uma trombose envolvendo o sistema proximal e as veias tibial e peroneal é o achado de um segmento venoso não compressível. Quanto às veias musculares, os critérios para testes anormais são a incompressibilidade ou a falta de preenchimento espontâneo de cor intraluminal ou preenchimento de cor de fluxo reverso após manobras de aumento. Todos os testes são realizados por médicos altamente qualificados.

Acompanhamento Todos os pacientes com avaliação inicial normal são desencorajados a receber drogas antitrombóticas e agendados para uma avaliação clínica em três meses. Eles são instruídos a entrar em contato imediatamente com os centros de estudo caso sintomas de tromboembolismo venoso se manifestem nesse meio tempo. Nesse caso, eles passam por testes instrumentais para confirmar ou refutar a presença da doença. Os doentes que não compareçam à consulta agendada são contactados por telefone para avaliação do seu estado e convidados a comparecer a uma avaliação clínica no centro de estudo.

Desfechos Os resultados primários do estudo são: (1) a prevalência e localização da trombose venosa, conforme demonstrado pela investigação diagnóstica inicial; (2) a taxa de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos (incluindo trombose venosa proximal, trombose isolada das veias tibial ou peroneal em qualquer perna e embolia pulmonar) durante três meses de acompanhamento em pacientes com investigação diagnóstica inicialmente normal. Todos os eventos suspeitos devem ser avaliados objetivamente da seguinte forma: trombose venosa profunda ipsilateral ou contralateral é descartada por ultrassonografia de compressão anormal ou pelo achado de um defeito de enchimento intraluminal na venografia ascendente, visível em duas projeções diferentes; a suspeita de embolia pulmonar é confirmada por uma tomografia computadorizada espiral anormal do pulmão, por uma cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão de alta probabilidade ou por uma angiografia pulmonar anormal. A embolia pulmonar fatal é julgada com base nos achados da autópsia, em caso de morte súbita e inexplicável, ou em bases clínicas de acordo com a opinião de um médico independente.

Um comitê independente e cego julga todos os eventos tromboembólicos suspeitos e todas as mortes ocorridas durante o acompanhamento com base em todos os documentos e filmagens relevantes.