Therapeutisches Drug Monitoring in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (TDMKJP)

Unser Ziel ist es, bei psychisch erkrankten Jugendlichen Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Serumkonzentrationen von Antipsychotika (Olanzapin und Aripiprazol), Antidepressiva (Duloxetin, Atomoxetin) mittels "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM) zu analysieren, um die Dosierung - Wirkung zu optimieren Beziehungen und minimieren unerwünschte Nebenwirkungen.

Das Therapeutische Drug Monitoring entwickelt sich zu einer Qualitätsmaßnahme in der Psychopharmakotherapie bei Erwachsenen und Kindern und wird in letzter Zeit erfolgreich eingesetzt (Hiemke 2008). Die Deutschen Universitätskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie haben 2007 ein Netzwerk gegründet, das „TDM-Netzwerk“ unter der Leitung von Prof. Dr. C. Mehler-Wex und J. Fegert in Ulm (www.tdm-kjp-de). Die Wiener Kinder- und Jugendklinik ist Teil dieses Netzwerks. Vor allem muss und will dieses Netzwerk unabhängig von der pharmazeutischen Industrie sein, um unvoreingenommene wissenschaftliche Ergebnisse und Daten zu erhalten. Innerhalb dieses Netzwerks, das sich in den beteiligten klinischen Abteilungen erfolgreich etabliert hat, ist es möglich, in mehreren wissenschaftlichen Bereichen die Führung zu übernehmen.

Höchste ethische Standards, Datenschutz und konsequente Gestaltung sind erforderlich, um die Rechte von Kindern und Jugendlichen zu schützen.

Therapeutisches Arzneimittelmonitoring (TDM) und seine Bedeutung für Behandlung und Forschung: Per Definition bedeutet TDM die Dosierung eines Arzneimittels durch Kontrolle seiner Konzentration im Serum. Sie zielt darauf ab, die therapeutische Breite des verabreichten Medikaments zu ermitteln und damit das Risiko einer Über- oder Untermedikation zu minimieren (Pschyrembel 2002). Indikationen für ein therapeutisches Arzneimittelmonitoring umfassen im Allgemeinen die folgenden Aspekte: - Schlechtes Ansprechen auf das verabreichte Medikament trotz klinisch etablierter Dosierung - Schwere Nebenwirkungen trotz klinisch etablierter Dosierung - Kombination von Arzneimitteln, die potenziell zu unerwünschten Wechselwirkungen miteinander führen - Behandlung von Patienten bei Risiko (Immunsuppression, Patienten auf der Intensivstation, Patienten, die einer Langzeitbehandlung bedürfen, Patienten mit einem hohen Maß an Komorbidität oder genetischen Abweichungen, Patienten mit dem Risiko einer Nichteinhaltung) – Fragwürdige Einhaltung des Behandlungsschemas – Kinder und Jugendliche

Der wissenschaftliche Hintergrund von TDM bezieht sich auf die Annahme, dass die Serumkonzentration von Substanzen zusammen mit ihren aktiven Metaboliten ein besseres Maß für ihre Konzentration im Gehirn darstellt als die tatsächliche Dosis (Laux & Riederer, 1992; Baumann et al., 2004). Zusätzlich wird festgestellt, dass es eine definierte Beziehung zwischen Serumkonzentration und klinischer Wirkung gibt. Diese Korrelation konnte z.B. für die trizyklischen Antidepressiva Imipramin und Desipramin (Baumann et al., 2004).

TDM bei Kindern und Jugendlichen Die Psychopharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich wesentlich von der bei Erwachsenen. Sie ist ihrem Wesen nach eine Entwicklungspharmakotherapie (Herpertz-Dahlmann et al., 2003; Gerlach & Warnke 2004). Auf somatischer Ebene erlauben die unterschiedlichen Entwicklungsstadien von Kindern und Jugendlichen sowie deren pharmakokinetische Varianzen keine ähnlichen Dosierungen wie bei erwachsenen Patienten.

Die Pharmakokinetik wird wesentlich beeinflusst durch das Körpergewicht, neurophysiologische Aspekte der Gehirnentwicklung, ein Faktor, der besonders im Kindes- und Jugendalter anfällig für Vulnerabilität ist, das Magenmilieu und dessen Einfluss auf die Aufnahme eines Medikaments, die Häufigkeit der Magenentleerung, die Entwicklung der Bindegewebsbildung Gewebe, die anteilige Verteilung des Körperfetts, Hormonzustände, Leberstoffwechsel, Regulation, Expression und Funktion metabolisierender Enzyme sowie Serumfluss in jedem der Zielorgane.

Die meisten verabreichten Medikamente zB in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (wie trizyklische Antidepressiva, SSRIs, typische und atypische Antipsychotika) werden ganz oder teilweise über die in der Leber lokalisierten CYP-Enzyme katalysiert. Obwohl die genetische Expression auf das erste Lebensjahr beschränkt ist, hängen Regulation und Funktion stark von der Größe der Organe und ihrer Relation zueinander sowie von Hormonserumkonzentrationen ab. Daher können sich diese Faktoren bis zum Ende der Pubertät ändern.

All diese Aspekte sind anfällig für eine viel größere Varianz von Nebenwirkungen und Auswirkungen in der Kindheit und Jugend im Vergleich zu späteren Lebensabschnitten (Gerlach et al., 2004).

Die überwiegende Mehrheit der Psychopharmaka in der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Deutschland ist für diese Altersgruppe offiziell nicht zugelassen (Gerlach et al., 2004). Ausnahmen sind beispielsweise Methylphenidat zur Behandlung von ADHS oder der SSRI Fluvoxamin, der bei Kindern ab acht Jahren zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt werden kann.

Da Kindern und Jugendlichen die Pharmakotherapie nicht vorenthalten werden kann (angesichts der potenziell großen Vorteile, die in der klinischen Praxis und mit allen Erfahrungen und Daten von jungen Erwachsenen gesehen werden), ist die Verabreichung von Off-Label- oder nicht zugelassenen Arzneimitteln eine Praxis, die auf breiter Basis durchgeführt wird . Als offensichtliche Konsequenz gelten die im Arzneimittelgesetz festgelegten Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien nicht für die betroffenen Patienten. So bleiben der Psychopharmakotherapie in der Kinder- und Jugendpsychiatrie erhebliche Unsicherheiten sowohl beim medizinischen Personal als auch bei den Eltern (Gerlach & Warnke, 2004) anhaften.

TDM im Kindes- und Jugendalter stellt nicht nur eine allgemeine Indikation für die Verabreichung von Psychopharmaka dar, ein Bereich, der weitgehend unterbesetzt ist, um die Notwendigkeit von mehr Wirksamkeit und Sicherheit in der Psychopharmakotherapie für Jugendliche anzusprechen; Es eröffnet auch die Möglichkeit zur Beurteilung und klinischen Reaktion, um die Dosierung der Arzneimittelkonzentration individuell anzupassen. Insgesamt will TDM die Psychopharmakotherapie evidenzbasierter und sicherer machen. Dies ist ein wichtiges Thema in diesem wissenschaftlichen Gebiet der Medizin, auf das lange gewartet wurde.

Aus wissenschaftlicher Sicht sind standardisierte Studien erforderlich, um therapeutische Bereiche von Plasmakonzentrationen für Kinder und Jugendliche zu beurteilen. Solche Studien werden einen wichtigen Einblick in die Art und Weise geben, wie Arzneimittel verstoffwechselt und somatisch verteilt werden.

Darüber hinaus kann TDM als ein wissenschaftlich valides und zuverlässiges Instrument angesehen werden, das wesentlich zur klinischen Beobachtung von Symptomzahlen beiträgt und eine völlig neue Dimension datenbasierter Diagnostik und damit Therapierichtlinien eröffnet. Insofern kann sie als wesentliche Methode zur Verbesserung der Qualität in der psychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen angesehen werden.

Wir wollten die Qualität der psychopharmakologischen Behandlung bei schwerer Anorexia nervosa, ADHS und Depression sicherstellen und verbessern.