Monitoraggio terapeutico dei farmaci in psichiatria infantile e adolescenziale (TDMKJP)

Ci proponiamo di analizzare negli adolescenti con malattia mentale l'efficacia, gli effetti collaterali e le concentrazioni sieriche di antipsicotici (olanzapina e aripiprazolo), antidepressivi (Duloxetina, Atomoxetina) mediante "Therapeutic Drug Monitoring" (TDM) al fine di ottimizzare il dosaggio - effetto relazioni e ridurre al minimo gli effetti collaterali indesiderati.

Il monitoraggio terapeutico dei farmaci sta diventando una misura di qualità nella psicofarmacoterapia negli adulti e nei bambini ed è stato utilizzato con successo di recente (Hiemke 2008). Nel 2007, le cliniche universitarie tedesche di psichiatria infantile e adolescenziale hanno fondato una rete, la "rete TDM", guidata dai prof. C. Mehler-Wex e J. Fegert a Ulm (www.tdm-kjp-de). La clinica viennese per l'infanzia e l'adolescenza fa parte di questa rete. Ancora più importante, questa rete deve e vuole essere indipendente dall'industria farmaceutica per ottenere risultati e dati scientifici imparziali. All'interno di questa rete, che è stata stabilita con successo nei dipartimenti clinici partecipanti, è possibile assumere un ruolo guida in diverse aree scientifiche.

Per proteggere i diritti dei bambini e degli adolescenti sono necessari i più elevati standard etici, la protezione dei dati e progetti rigorosi.

Monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) e sue implicazioni per il trattamento e la ricerca: per definizione, TDM indica il dosaggio di un farmaco controllandone la concentrazione nel siero. Mira a stabilire l'intervallo terapeutico del farmaco somministrato e quindi a minimizzare il rischio di sovra o sottomedicazione (Pschyrembel 2002). Le indicazioni per il monitoraggio terapeutico del farmaco in generale comprendono i seguenti aspetti: - Scarsa risposta al farmaco somministrato nonostante un dosaggio clinicamente stabilito - Gravi effetti collaterali nonostante un dosaggio clinicamente stabilito - Combinazione di farmaci che possono potenzialmente interagire negativamente tra loro - Trattamento di pazienti a rischio (immunosoppressione, pazienti in terapia intensiva, pazienti che necessitano di trattamento a lungo termine, pazienti con un alto livello di comorbidità o aberrazioni genetiche, pazienti a rischio di non compliance) - Discutibile aderenza al regime terapeutico - Popolazioni infantili e adolescenti

Il background scientifico del TDM si riferisce al presupposto che la concentrazione sierica delle sostanze insieme ai loro metaboliti attivi rappresenti una misura migliore della loro concentrazione nel cervello come dose effettiva (Laux & Riederer, 1992; Baumann et al., 2004). Inoltre, si afferma che esiste una relazione definita tra la concentrazione sierica e l'effetto clinico. Questa correlazione potrebbe essere confermata ad es. per gli antidepressivi triciclici imipramina e desipramina (Baumann et al., 2004).

TDM infantile e adolescenziale La psicofarmacoterapia per bambini e adolescenti differisce essenzialmente da quella per adulti. È, nella sua natura, una farmacoterapia evolutiva (Herpertz-Dahlmann et al., 2003; Gerlach & Warnke 2004). Su base somatica, i diversi stadi di sviluppo dei bambini e degli adolescenti, insieme alle loro variazioni farmacocinetiche, non consentono di utilizzare dosaggi simili a quelli dei pazienti adulti.

La farmacocinetica è essenzialmente influenzata dal peso corporeo, dagli aspetti neurofisiologici dello sviluppo cerebrale, fattore particolarmente soggetto a vulnerabilità nell'infanzia e nell'adolescenza, dall'ambiente gastrico e dalla sua influenza sull'assorbimento di un farmaco, dalla frequenza dello svuotamento gastrico, dallo sviluppo del connettivo tessuto, la distribuzione proporzionale del grasso corporeo, gli stati ormonali, il metabolismo epatico, la regolazione, l'espressione e la funzione degli enzimi metabolizzanti nonché il flusso sierico in ciascuno degli organi bersaglio.

La maggior parte dei farmaci somministrati, ad esempio, in psichiatria infantile e adolescenziale (come antidepressivi triciclici, SSRI, antipsicotici tipici e atipici) sono in parte o interamente catalizzati tramite gli enzimi CYP, che sono localizzati nel fegato. Sebbene l'espressione genetica sia limitata al primo anno di vita, la regolazione e la funzione dipendono in gran parte dalle dimensioni degli organi e dalla loro relazione reciproca, nonché dalle concentrazioni sieriche degli ormoni. Pertanto, questi fattori possono cambiare fino alla fine della pubertà.

Tutti questi aspetti sono soggetti a una variabilità molto maggiore degli effetti collaterali e degli effetti nell'infanzia e nell'adolescenza rispetto alle fasi successive della vita (Gerlach et al., 2004).

La stragrande maggioranza degli agenti psicofarmacologici nella psichiatria infantile e adolescenziale in Germania non è ufficialmente autorizzata per questa fascia di età (Gerlach et al., 2004). Le eccezioni includono, ad esempio, il metilfenidato per il trattamento dell'ADHD o l'SSRI fluvoxamina, che può essere utilizzato per i bambini a partire dall'età di otto anni, per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.

Poiché i bambini e gli adolescenti non possono essere privati ​​della farmacoterapia (dati i potenziali maggiori benefici riscontrati nella pratica clinica e con tutta l'esperienza e i dati dei giovani adulti), la somministrazione di farmaci off-label o senza licenza è una pratica che viene implementata su larga base . Come ovvia conseguenza, i criteri di sicurezza ed efficacia stabiliti dalla legge sui medicinali non si applicano ai pazienti interessati. Pertanto, notevoli insicurezze sia tra il personale medico che tra i genitori (Gerlach & Warnke, 2004) aderiscono alla psicofarmacoterapia nella psichiatria infantile e adolescenziale.

Affrontando il problema della necessità di maggiore efficacia e sicurezza nella psicofarmacoterapia per i giovani, il TDM nell'infanzia e nell'adolescenza non fornisce solo un'indicazione generale per la somministrazione di psicofarmaci, un campo che è ampiamente poco studiato; apre anche l'opportunità per la valutazione e la risposta clinica di regolare individualmente il dosaggio della concentrazione del farmaco. Nel complesso TDM intende rendere la psicofarmacoterapia più basata sull'evidenza e più sicura. Questa è una questione importante in questo campo scientifico della medicina che è desideratum a lungo atteso.

Da un punto di vista scientifico, sono necessari studi standardizzati per valutare gli intervalli terapeutici delle concentrazioni plasmatiche per bambini e adolescenti. Tali studi forniranno una visione importante del modo in cui le droghe vengono metabolizzate e distribuite a livello somatico.

Oltre a ciò, il TDM può essere considerato uno strumento scientificamente valido e affidabile che contribuisce essenzialmente all'osservazione clinica dei conteggi dei sintomi e apre una dimensione completamente nuova della diagnostica basata sui dati e di conseguenza delle direttive terapeutiche. A questo proposito, può essere considerato un metodo essenziale per migliorare la qualità della cura della salute mentale tra bambini e adolescenti.

Volevamo garantire e migliorare la qualità del trattamento psicofarmacologico nell'anoressia nervosa grave, nell'ADHD e nella depressione.