Monitorowanie leków terapeutycznych w psychiatrii dzieci i młodzieży (TDMKJP)

Naszym celem jest analiza skuteczności, skutków ubocznych i stężeń leków przeciwpsychotycznych (olanzapiny i aripiprazolu), przeciwdepresyjnych (duloksetyna, atomoksetyna) u młodzieży z chorobami psychicznymi za pomocą „Terapeutycznego Monitorowania Leków” (TDM) w celu optymalizacji dawki – efektu relacje i zminimalizować niepożądane skutki uboczne.

Monitorowanie leków staje się miarą jakości w psychofarmakoterapii dorosłych i dzieci i od niedawna jest z powodzeniem stosowane (Hiemke 2008). W 2007 roku Niemieckie Kliniki Uniwersyteckie Psychiatrii Dzieci i Młodzieży utworzyły sieć „sieć TDM”, na czele której stoi prof. C. Mehler-Wex i J. Fegert w Ulm (www.tdm-kjp-de). Częścią tej sieci jest Wiedeńska Klinika dla Dzieci i Młodzieży. Co najważniejsze, ta sieć musi i chce być niezależna od przemysłu farmaceutycznego, aby uzyskiwać bezstronne wyniki i dane naukowe. W ramach tej sieci, która została pomyślnie utworzona w uczestniczących oddziałach klinicznych, możliwe jest objęcie przywództwa w kilku obszarach naukowych.

Do ochrony praw dzieci i młodzieży potrzebne są najwyższe standardy etyczne, ochrona danych i rygorystyczne projekty.

Terapeutyczne monitorowanie leków (TDM) i jego wpływ na leczenie i badania: Z definicji TDM oznacza dawkowanie leku poprzez kontrolowanie jego stężenia w surowicy. Ma na celu ustalenie zakresu terapeutycznego podawanego leku, a tym samym zminimalizowanie ryzyka przedawkowania lub niedostatecznego podania leku (Pschyrembel 2002). Wskazania do terapeutycznego monitorowania leków obejmują na ogół następujące aspekty: - słaba odpowiedź na podany lek pomimo klinicznie ustalonej dawki - ciężkie działania niepożądane pomimo klinicznie ustalonej dawki - łączenie leków mogących wchodzić ze sobą w niekorzystne interakcje - leczenie pacjentów w ryzyko (immunosupresja, pacjenci na oddziale intensywnej terapii, pacjenci wymagający długotrwałego leczenia, pacjenci z wysokim poziomem chorób współistniejących lub aberracjami genetycznymi, pacjenci zagrożeni nieprzestrzeganiem zaleceń) - Wątpliwe przestrzeganie reżimu leczenia - Populacje dzieci i młodzieży

Tło naukowe TDM opiera się na założeniu, że stężenie substancji wraz z ich aktywnymi metabolitami w surowicy jest lepszą miarą ich stężenia w mózgu niż rzeczywista dawka (Laux i Riederer, 1992; Baumann i in., 2004). Dodatkowo stwierdzono, że istnieje określona zależność pomiędzy stężeniem w surowicy a efektem klinicznym. Zależność tę można potwierdzić m.in. dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych imipraminy i dezypraminy (Baumann i in., 2004).

TDM dzieci i młodzieży Psychofarmakoterapia dzieci i młodzieży zasadniczo różni się od terapii osób dorosłych. Jest to ze swej natury farmakoterapia rozwojowa (Herpertz-Dahlmann i in., 2003; Gerlach i Warnke 2004). Pod względem somatycznym różne stadia rozwojowe dzieci i młodzieży oraz ich zróżnicowanie farmakokinetyczne nie pozwalają na stosowanie podobnych dawek jak u pacjentów dorosłych.

Na farmakokinetykę istotny wpływ ma masa ciała, neurofizjologiczne aspekty rozwoju mózgu, czynnik szczególnie podatny na urazy w dzieciństwie i okresie dojrzewania, środowisko żołądka i jego wpływ na wchłanianie leku, częstość opróżniania żołądka, rozwój tkanki łącznej tkanki, proporcjonalny rozkład tkanki tłuszczowej, stany hormonalne, metabolizm wątroby, regulację, ekspresję i funkcję enzymów metabolizujących, a także przepływ surowicy w każdym z docelowych narządów.

Większość podawanych leków, na przykład w psychiatrii dzieci i młodzieży (jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, SSRI, typowe i atypowe leki przeciwpsychotyczne) jest częściowo lub całkowicie katalizowana przez enzymy CYP, które są zlokalizowane w wątrobie. Chociaż ekspresja genetyczna jest ograniczona do pierwszego roku życia, regulacja i funkcja w dużej mierze zależy od wielkości narządów i ich wzajemnego stosunku, a także od stężenia hormonów w surowicy. Zatem czynniki te mogą się zmieniać do końca okresu dojrzewania.

Wszystkie te aspekty są podatne na znacznie większą zmienność skutków ubocznych i skutków w dzieciństwie i okresie dojrzewania w porównaniu z późniejszymi etapami życia (Gerlach i in., 2004).

Zdecydowana większość środków psychofarmakologicznych stosowanych w psychiatrii dzieci i młodzieży w Niemczech nie jest oficjalnie dopuszczona do stosowania w tej grupie wiekowej (Gerlach i in., 2004). Wyjątek stanowią na przykład metylofenidat stosowany w leczeniu ADHD lub fluwoksamina SSRI, którą można stosować u dzieci od ósmego roku życia w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Ponieważ dzieci i młodzież nie mogą być pozbawione farmakoterapii (biorąc pod uwagę potencjalne duże korzyści obserwowane w praktyce klinicznej oraz przy całym doświadczeniu i danych pochodzących od młodych dorosłych), podawanie leków pozarejestracyjnych lub nielicencjonowanych jest praktyką wdrażaną na szeroką skalę . Oczywistą konsekwencją jest to, że kryteria bezpieczeństwa i skuteczności określone w ustawie o lekach nie mają zastosowania do pacjentów. Stąd duża niepewność zarówno wśród personelu medycznego, jak i rodziców (Gerlach i Warnke, 2004), wiąże się z psychofarmakoterapią w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Odpowiadając na potrzebę zwiększenia skuteczności i bezpieczeństwa w psychofarmakoterapii młodzieży, TDM w dzieciństwie i okresie dojrzewania stanowi nie tylko ogólne wskazanie do podawania leków psychotropowych, co jest dziedziną w dużej mierze niedostatecznie zbadaną; otwiera również możliwość oceny i odpowiedzi klinicznej w celu indywidualnego dostosowania dawki stężenia leku. Ogólnie rzecz biorąc, TDM ma na celu uczynienie psychofarmakoterapii bardziej opartą na dowodach i bezpieczniejszą. Jest to ważne zagadnienie w tej naukowej dziedzinie medycyny, będące dezyderatem od dawna oczekiwanym.

Z naukowego punktu widzenia potrzebne są wystandaryzowane badania w celu oceny terapeutycznych zakresów stężeń w osoczu u dzieci i młodzieży. Takie badania dadzą ważny wgląd w sposób, w jaki leki są metabolizowane i dystrybuowane somatycznie.

Oprócz tego TDM można uznać za naukowo uzasadnione i niezawodne narzędzie, które zasadniczo przyczynia się do klinicznej obserwacji liczby objawów i otwiera zupełnie nowy wymiar diagnostyki opartej na danych, aw konsekwencji dyrektyw terapeutycznych. W tym zakresie może być traktowana jako niezbędna metoda poprawy jakości opieki psychiatrycznej wśród dzieci i młodzieży.

Chcieliśmy zapewnić i podnieść jakość leczenia psychofarmakologicznego w ciężkiej postaci jadłowstrętu psychicznego, ADHD i depresji.