Intrapartales epidurales Fentanyl und Stillen in der unmittelbaren postpartalen Phase: eine randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Studie

Obwohl die intrapartale Epiduralanalgesie häufig mit unerwünschten Ergebnissen beim Stillen in Verbindung gebracht wird, weisen viele frühere Studien erhebliche Designbeschränkungen auf, die eine breite Anwendbarkeit der Ergebnisse ausschließen. Einige kontrollieren nicht die genaue pharmakologische Zusammensetzung der epiduralen Infusion, einschließlich der Tatsache, ob ein Opioid wie Fentanyl überhaupt zusätzlich zu einem Lokalanästhetikum verwendet wird oder ob eine kombinierte spinale/epidurale oder eine reine epidurale Technik verwendet wird. Die in epiduralen Infusionen verwendeten Medikamente haben nicht nur unterschiedliche Wirkungsmechanismen und Lipophilie, sondern werden auch in unterschiedlichen Anteilen über die Plazenta übertragen, wobei eine Studie ein Verhältnis von Nabelvene zu mütterlicher Vene von 0,94 für epidurales Fentanyl und 0,30 für Bupivacain und ein weiteres Ergebnis identifizierte signifikant unterschiedliche Nabelschnur-Fentanylkonzentrationen bei Neugeborenen, deren Mütter die epiduralen Infusionen > 150 Mikrogramm Fentanyl, < 150 Mikrogramm oder überhaupt kein Fentanyl enthielten. Es ist auch möglich, dass die gleiche Gesamtdosis von epiduralem Fentanyl Neugeborene unterschiedlich beeinflusst, je nach dem Zeitraum, über den sie verabreicht wurde – nämlich, ob Fentanyl sowohl in der anfänglichen epiduralen Bolusgabe als auch in der anschließenden Infusion oder nur in der Infusion enthalten ist. In zwei Studien korrelierten die mittleren Nabelvenenkonzentrationen von Fentanyl nicht mit der gesamten epiduralen Infusionszeit, aber beide wiesen Probengrößen von weniger als 30 auf, was weitere Forschung erforderlich machte. Eine weitere Einschränkung einiger früherer Studien besteht darin, den Erfolg ausschließlich als die Zeit bis zur Beendigung des Stillens zu definieren. Fragebögen, die Monate oder sogar Jahre nach der Geburt an Mütter verschickt werden, können unzuverlässige Daten liefern. Wenn Epiduralmedikamente wirklich eine gewisse physiologische Wirkung auf das Stillen vermitteln, dann ist der optimale Studienzeitraum unmittelbar nach der Entbindung, insbesondere bevor die Medikamente aus dem mütterlichen und neonatalen Kreislauf entfernt werden. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnen viele neue Faktoren – wie z. B. die Notwendigkeit einer Mutter, wieder in den Beruf zurückzukehren, oder fehlende soziale Unterstützung – das Bild des erfolgreichen Stillens zu verzerren. Eine Vollzeitbeschäftigung außerhalb des Hauses wurde signifikant mit einer verringerten Wahrscheinlichkeit des Stillens 6 Monate nach der Geburt in Verbindung gebracht. Einige Studien kontrollieren auch nicht die Absicht, zum Zeitpunkt der Krankenhauseinweisung zu stillen, die Anzahl der zuvor gestillten Säuglinge oder die Wehendauer. Die Nichtberücksichtigung der Wehensteigerung durch Oxytocin ist ebenfalls problematisch, da gezeigt wurde, dass eine intravenöse intrapartale Oxytocin-Infusion die endogene Serum-Oxytocin-Konzentration einer Frau am zweiten Tag nach der Geburt dosisabhängig senkt, was anschließend die Milchabgabe beeinträchtigen und somit den Stillerfolg verringern.

Epiduralanalgesie kann das Stillergebnis verschlechtern, indem sie das neurologische Verhalten des Neugeborenen, das mit dem Stillen verbunden ist, wie Saugen, Wühlen und Schlucken, während der unmittelbaren Zeit nach der Geburt abschwächt. In dieser kritischen Phase unternehmen Mutter und Baby ihre ersten Stillversuche und schaffen einen Präzedenzfall für nachfolgende Interaktionen. Das Stillverhalten von Neugeborenen in der frühen Zeit nach der Geburt ist ein wichtiger Prädiktor für den langfristigen Stillerfolg; Diejenigen Babys, die in den ersten Lebenstagen am kräftigsten trinken, werden mit signifikant größerer Wahrscheinlichkeit nach 3 oder 6 Monaten noch gestillt als diejenigen, die einen geringeren Stillenthusiasmus zeigen. Radzyminski et al. fanden weder für epidurales Bupivacain noch für Fentanyl eine signifikante Dosis-Wirkungs-Beziehung in Bezug auf das Ernährungsverhalten von Neugeborenen, und Porter et al. fanden keine signifikante Wirkung von epiduralem Fentanyl, mittlere Dosis 184 Mikrogramm, auf neonatale APGAR-Scores, das Auftreten von Atemdepression oder NACS-Scores (Neurologic and Adaptive Capacity Scores) 2 oder 24 Stunden nach der Entbindung. Beilin et al. fanden heraus, dass die NACS-Scores der Neugeborenen signifikant niedriger waren, wenn die epiduralen Infusionen der Mütter insgesamt mehr als 150 Mikrogramm epidurales Fentanyl enthielten, als wenn sie nur Bupivacain enthielten.

In dieser randomisierten, kontrollierten, doppelblinden Studie untersuchen wir, ob intrapartales epidurales Fentanyl die Wahrscheinlichkeit des Stillens bei der Entlassung aus dem Krankenhaus signifikant verringert und die Inzidenz von neonatalen Defiziten beim Anlegen an die Brust und beim hörbaren Schlucken während der ersten drei Stunden erhöht Leben. Wir gehen davon aus, dass diese Wirkungen dosisabhängig sind, aber in keinem Zusammenhang mit dem Zeitverlauf stehen, über den das epidurale Fentanyl verabreicht wird. Wir untersuchen auch, ob eine Wehensteigerung durch Oxytocin und ein verringerter Haut-zu-Haut-Kontakt während der ersten Lebensstunde mit signifikant verringerten Stillraten bei der Entlassung aus dem Krankenhaus einhergehen.