Intrapartální epidurální fentanyl a kojení v období bezprostředně po porodu: Randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie

Ačkoli se intrapartální epidurální analgezie často podílí na nepříznivých výsledcích kojení, mnoho předchozích studií se vyznačuje velkými konstrukčními omezeními, která znemožňují širokou použitelnost zjištění. Někteří nedokážou kontrolovat přesné farmakologické složení epidurální infuze, včetně toho, zda se opioid, jako je fentanyl, vůbec používá kromě lokálního anestetika nebo zda se používá kombinovaná spinální/epidurální nebo čistě epidurální technika. Léky používané v epidurálních infuzích mají nejen různé mechanismy účinku a lipofilitu, ale jsou také přenášeny přes placentu v různém poměru, přičemž jedna studie identifikovala poměr pupeční žíly/mateřské žíly 0,94 pro epidurální fentanyl a 0,30 pro bupivakain a další zjištění významně odlišné koncentrace fentanylu v pupečníku u novorozenců, jejichž epidurální infuze matek obsahovaly >150 mikrogramů fentanylu, <150 mikrogramů nebo vůbec žádný. Je také možné, že stejná celková dávka epidurálního fentanylu by mohla ovlivnit novorozence odlišně v závislosti na časovém průběhu, ve kterém byla podávána – konkrétně zda je fentanyl zahrnut jak v počátečním epidurálním bolusu, tak v následné infuzi, nebo pouze v infuzi. Ve dvou studiích střední koncentrace fentanylu v pupečníkové žíle nekorelovaly s celkovou dobou epidurální infuze, ale obě měly velikost vzorku menší než 30, což si vyžádalo další výzkum. Dalším omezením některých předchozích studií je definování úspěchu pouze jako doba do ukončení kojení. Dotazníky zasílané matkám měsíce nebo dokonce roky po porodu mohou generovat nespolehlivá data. Pokud epidurální medikace skutečně zprostředkovává nějaký fyziologický účinek na kojení, pak je optimální období studie bezprostředně po porodu, konkrétně před tím, než jsou léky odstraněny z oběhu matky a novorozence. Po propuštění z nemocnice mnoho nových faktorů – jako je potřeba matky vrátit se do práce nebo nedostatek sociální podpory – začíná zkreslovat obraz úspěchu v kojení. Zaměstnání na plný úvazek mimo domov je významně spojeno se sníženou pravděpodobností kojení 6 měsíců po porodu. Některé studie také selhávají při kontrole úmyslu kojit v době přijetí do nemocnice, počtu dříve kojených dětí nebo trvání porodu. Problematické je také nezohlednění augmentace porodu oxytocinem, protože bylo prokázáno, že intravenózní intrapartální infuze oxytocinu snižuje endogenní sérovou koncentraci oxytocinu u ženy druhý den po porodu v závislosti na dávce, což může následně zhoršit uvolňování mléka, a tedy snížit úspěšnost kojení.

Epidurální analgezie může zhoršit výsledky kojení tím, že zmírní neonatální projevy neurobehaviorů vázaných na krmení, jako je sání, zakořeňování a polykání, během období bezprostředně po porodu. Toto kritické období je, když matka a dítě dělají své první pokusy o kojení a vytvářejí precedens pro následné interakce. Kojení novorozenců v časném poporodním období je důležitým prediktorem dlouhodobého úspěchu kojení; u dětí, které se živí nejenergičtěji během prvních dnů života, je výrazně vyšší pravděpodobnost, že budou ještě kojit ve 3 nebo 6 měsících, než u dětí, které projevují menší stupeň nadšení pro kojení. Radzyminski a kol. nezjistili žádný významný vztah mezi dávkou a odezvou pro epidurální bupivakain ani fentanyl, pokud jde o chování novorozenců při krmení, a Porter et al. nezjistili žádný významný účinek epidurálního fentanylu, průměrná dávka 184 mikrogramů, na neonatální skóre APGAR, incidenci respirační deprese nebo skóre NACS (Neurologické skóre a skóre adaptivní kapacity) 2 nebo 24 hodin po porodu. Beilin a kol. zjistili, že neonatální skóre NACS bylo významně nižší, když epidurální infuze matek obsahovaly více než 150 mikrogramů celkového epidurálního fentanylu, než když obsahovaly pouze bupivakain.

V této randomizované, kontrolované, dvojitě zaslepené studii zkoumáme, zda intrapartální epidurální fentanyl významně snižuje pravděpodobnost kojení při propuštění z nemocnice a zvyšuje výskyt neonatálních deficitů přisávání se k prsu a slyšitelného polykání během prvních tří hodin od kojení. život. Předpokládáme, že tyto účinky budou závislé na dávce, ale nebudou mít žádný vztah k časovému průběhu, po který je epidurální fentanyl podáván. Zkoumáme také, zda zesílení porodu oxytocinem a snížení množství kontaktu kůže na kůži během první hodiny života souvisí s významně sníženou mírou kojení při propuštění z nemocnice.