Fentanil epidurale intrapartum e allattamento al seno nell'immediato postpartum: uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco

Sebbene l'analgesia epidurale intrapartum sia spesso implicata in esiti avversi dell'allattamento al seno, molti studi precedenti presentano importanti limiti di progettazione che precludono l'applicabilità diffusa dei risultati. Alcuni non riescono a controllare l'esatta composizione farmacologica dell'infusione epidurale, incluso se un oppioide, come il fentanil, sia utilizzato o meno in aggiunta all'anestetico locale o se venga utilizzata una tecnica combinata spinale/epidurale o puramente epidurale. I farmaci utilizzati nelle infusioni epidurali non solo hanno diversi meccanismi di azione e lipofilicità, ma vengono anche trasferiti attraverso la placenta in proporzioni variabili, con uno studio che identifica un rapporto vena ombelicale/vena materna di 0,94 per il fentanil epidurale e 0,30 per la bupivacaina, e un altro risultato concentrazioni di fentanil nel cordone ombelicale significativamente diverse tra i neonati le cui infusioni epidurali delle madri contenevano >150 microgrammi di fentanil, <150 microgrammi o nessuna. È anche possibile che la stessa dose totale di fentanil epidurale possa influenzare i neonati in modo diverso a seconda del tempo durante il quale è stata somministrata, vale a dire se il fentanil è incluso sia nel bolo epidurale iniziale che nella successiva infusione o esclusivamente nell'infusione. In due studi, le concentrazioni medie di fentanil nella vena ombelicale non erano correlate al tempo totale di infusione epidurale, ma entrambi presentavano campioni di dimensioni inferiori a 30, il che richiedeva ulteriori ricerche. Un'altra limitazione di alcuni studi precedenti è definire il successo esclusivamente come il tempo alla cessazione dell'allattamento al seno. I questionari inviati alle madri mesi o addirittura anni dopo il parto possono generare dati inaffidabili. Se i farmaci epidurali mediano davvero qualche effetto fisiologico sull'allattamento al seno, allora il periodo di studio ottimale è immediatamente dopo il parto, in particolare prima che i farmaci vengano eliminati dalla circolazione materna e neonatale. Dopo la dimissione dall'ospedale, molti nuovi fattori - come la necessità di una madre di tornare al lavoro o la mancanza di sostegno sociale - iniziano a confondere il quadro del successo dell'allattamento al seno. Il lavoro a tempo pieno fuori casa è stato significativamente associato a una ridotta probabilità di allattamento al seno a 6 mesi dopo il parto. Alcuni studi inoltre non controllano l'intenzione di allattare al momento del ricovero in ospedale, il numero di bambini precedentemente allattati al seno o la durata del travaglio. Anche la mancata considerazione dell'aumento del travaglio da parte dell'ossitocina è problematica, poiché è stato dimostrato che l'infusione endovenosa intrapartum di ossitocina riduce la concentrazione sierica endogena di ossitocina di una donna il secondo giorno dopo il parto in modo dose-dipendente, il che può successivamente compromettere il rilascio di latte e, quindi, diminuire il successo dell'allattamento al seno.

L'analgesia epidurale può peggiorare gli esiti dell'allattamento al seno attenuando l'esibizione neonatale di neurocomportamenti legati all'alimentazione, come suzione, radicamento e deglutizione, durante l'immediato periodo postpartum. Questo periodo critico è quando madre e bambino fanno i loro primi tentativi di allattamento al seno e costituiscono un precedente per le successive interazioni. Il comportamento alimentare neonatale nel primo periodo postpartum è un importante predittore del successo dell'allattamento al seno a lungo termine; quei bambini che si allattano più vigorosamente durante i loro primi giorni di vita hanno una probabilità significativamente maggiore di essere ancora allattati al seno a 3 o 6 mesi rispetto a quelli che mostrano un grado minore di entusiasmo per l'allattamento al seno. Radzyminski et al. non hanno trovato alcuna relazione dose-risposta significativa né per la bupivacaina epidurale né per il fentanil per quanto riguarda i comportamenti alimentari neonatali, e Porter et al. non hanno rilevato alcun effetto significativo del fentanil epidurale, dose media 184 microgrammi, sui punteggi APGAR neonatali, sull'incidenza di depressione respiratoria o sui punteggi NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Scores) a 2 o 24 ore dopo il parto. Belin et al. hanno scoperto che i punteggi NACS neonatali erano significativamente più bassi quando le infusioni epidurali delle madri contenevano più di 150 microgrammi totali di fentanil epidurale rispetto a quando contenevano solo bupivacaina.

In questo studio randomizzato, controllato, in doppio cieco, indaghiamo se il fentanil epidurale intrapartum riduca in modo significativo la probabilità di allattamento al seno alla dimissione dall'ospedale e aumenti l'incidenza di deficit neonatali nell'attaccamento al seno e nella deglutizione udibile durante le prime tre ore di vita. Ipotizziamo che questi effetti saranno dose-dipendenti ma non avranno alcuna relazione con il decorso temporale durante il quale viene somministrato il fentanil epidurale. Indaghiamo anche se l'aumento del travaglio da parte dell'ossitocina e la diminuzione della quantità di contatto pelle a pelle durante la prima ora di vita siano associati a tassi di allattamento al seno significativamente ridotti alla dimissione dall'ospedale.