Fentanyl péridural intra-partum et allaitement dans la période post-partum immédiate : une étude randomisée, contrôlée et en double aveugle

Bien que l'analgésie péridurale intrapartum soit fréquemment impliquée dans les résultats indésirables de l'allaitement, de nombreuses études antérieures présentent des limites de conception majeures qui empêchent une applicabilité généralisée des résultats. Certains ne parviennent pas à contrôler la composition pharmacologique précise de la perfusion péridurale, notamment si un opioïde, tel que le fentanyl, est même utilisé en plus de l'anesthésique local ou si une technique combinée rachidienne/péridurale ou purement péridurale est utilisée. Les médicaments utilisés dans les perfusions péridurales ont non seulement des mécanismes d'action et des lipophilicités différents, mais sont également transférés à travers le placenta dans des proportions variables, une étude identifiant un rapport veine ombilicale/veine maternelle de 0,94 pour le fentanyl péridural et de 0,30 pour la bupivacaïne, et une autre découverte concentrations de fentanyl dans le cordon ombilical significativement différentes chez les nouveau-nés dont les perfusions péridurales de la mère contenaient > 150 microgrammes de fentanyl, < 150 microgrammes ou pas du tout. Il est également possible que la même dose totale de fentanyl épidural puisse affecter les nouveau-nés différemment selon la durée de l'administration - à savoir, si le fentanyl est inclus à la fois dans le bolus épidural initial et dans la perfusion ultérieure ou uniquement dans la perfusion. Dans deux études, les concentrations moyennes de fentanyl dans la veine ombilicale n'étaient pas corrélées avec le temps total de perfusion péridurale, mais ces deux échantillons présentaient des tailles inférieures à 30, nécessitant des recherches supplémentaires. Une autre limite de certaines études antérieures est de définir le succès uniquement comme le temps jusqu'à l'arrêt de l'allaitement. Les questionnaires postés aux mères des mois ou même des années après l'accouchement peuvent générer des données non fiables. Si les médicaments périduraux ont véritablement un effet physiologique sur l'allaitement, la période d'étude optimale est immédiatement après l'accouchement, en particulier avant que les médicaments ne soient éliminés des circulations maternelle et néonatale. Après la sortie de l'hôpital, de nombreux facteurs nouveaux - tels que le besoin d'une mère de retourner au travail ou le manque de soutien social - commencent à confondre l'image du succès de l'allaitement. L'emploi à temps plein à l'extérieur de la maison a été significativement associé à une diminution de la probabilité d'allaiter à 6 mois post-partum. Certaines études ne parviennent pas non plus à contrôler l'intention d'allaiter au moment de l'admission à l'hôpital, le nombre de nourrissons précédemment allaités ou la durée du travail. Le fait de ne pas tenir compte de l'accélération du travail par l'ocytocine est également problématique, car il a été démontré que la perfusion intraveineuse d'ocytocine intrapartum diminue la concentration sérique endogène d'ocytocine chez la femme le deuxième jour post-partum de manière dose-dépendante, ce qui peut ensuite altérer la libération de lait et, par conséquent, diminuer le succès de l'allaitement.

L'analgésie péridurale peut aggraver les résultats de l'allaitement en atténuant l'exposition néonatale des neurocomportements liés à l'alimentation, tels que la succion, l'enracinement et la déglutition, pendant la période post-partum immédiate. Cette période critique est celle où la mère et le bébé font leurs premières tentatives d'allaitement et créent un précédent pour les interactions ultérieures. Le comportement alimentaire néonatal au début de la période post-partum est un prédicteur important du succès de l'allaitement à long terme; les bébés qui tètent le plus vigoureusement au cours de leurs premiers jours de vie sont significativement plus susceptibles d'être encore allaités à 3 ou 6 mois que ceux qui manifestent un degré moindre d'enthousiasme pour l'allaitement. Radzyminski et al. n'ont trouvé aucune relation dose-réponse significative pour la bupivacaïne péridurale ou le fentanyl concernant les comportements alimentaires néonatals, et Porter et al. n'ont trouvé aucun effet significatif du fentanyl péridural, dose moyenne de 184 microgrammes, sur les scores APGAR néonatals, l'incidence de la dépression respiratoire ou les scores NACS (scores de capacité neurologique et adaptative) à 2 ou 24 heures après l'accouchement. Belin et al. ont constaté que les scores NACS néonatals étaient significativement plus faibles lorsque les perfusions péridurales des mères contenaient plus de 150 microgrammes de fentanyl péridural total que lorsqu'elles ne contenaient que de la bupivacaïne.

Dans cette étude randomisée, contrôlée et en double aveugle, nous examinons si le fentanyl péridural intrapartum diminue significativement la probabilité d'allaitement au moment de la sortie de l'hôpital et augmente l'incidence des déficits néonataux de prise du sein et de déglutition audible au cours des trois premières heures de vie. Nous émettons l'hypothèse que ces effets seront dépendants de la dose mais n'auront aucun rapport avec le temps pendant lequel le fentanyl péridural est administré. Nous examinons également si l'accélération du travail par l'ocytocine et la diminution du contact peau à peau au cours de la première heure de vie sont associées à une diminution significative des taux d'allaitement à la sortie de l'hôpital.