Śródporodowy zewnątrzoponowy fentanyl i karmienie piersią bezpośrednio po porodzie: randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą

Chociaż znieczulenie zewnątrzoponowe śródporodowe jest często związane z niekorzystnymi wynikami karmienia piersią, wiele wcześniejszych badań ma poważne ograniczenia projektowe, które wykluczają szerokie zastosowanie wyników. Niektórzy nie kontrolują dokładnego składu farmakologicznego wlewu zewnątrzoponowego, w tym tego, czy w ogóle stosuje się opioid, taki jak fentanyl, oprócz miejscowego środka znieczulającego lub czy stosuje się kombinację techniki rdzeniowo-zewnątrzoponowej, czy wyłącznie zewnątrzoponowej. Leki stosowane w infuzjach zewnątrzoponowych nie tylko mają różne mechanizmy działania i lipofilność, ale są również przenoszone przez łożysko w różnych proporcjach. istotnie różne stężenia fentanylu w pępowinie wśród noworodków, których infuzje zewnątrzoponowe matek zawierały >150 mikrogramów fentanylu, <150 mikrogramów lub nie zawierały go wcale. Możliwe jest również, że ta sama całkowita dawka znieczulenia zewnątrzoponowego fentanylu może mieć różny wpływ na noworodki w zależności od czasu, w jakim została podana, a mianowicie od tego, czy fentanyl jest zawarty zarówno w początkowym bolusie zewnątrzoponowym, jak i w kolejnej infuzji, czy też wyłącznie we wlewie. W dwóch badaniach średnie stężenie fentanylu w żyle pępowinowej nie korelowało z całkowitym czasem infuzji zewnątrzoponowej, ale w obu przypadkach wielkość próbek była mniejsza niż 30, co wymagało dalszych badań. Innym ograniczeniem niektórych wcześniejszych badań jest definiowanie sukcesu wyłącznie jako czasu do zaprzestania karmienia piersią. Kwestionariusze wysyłane do matek miesiące, a nawet lata po porodzie mogą generować niewiarygodne dane. Jeśli leki zewnątrzoponowe rzeczywiście pośredniczą w pewnym fizjologicznym działaniu na karmienie piersią, wówczas optymalnym okresem badania jest okres bezpośrednio po porodzie, szczególnie przed usunięciem leków z krążenia matki i noworodka. Po wypisaniu ze szpitala wiele nowych czynników, takich jak konieczność powrotu matki do pracy czy brak wsparcia społecznego, zaczyna zaburzać obraz sukcesu w karmieniu piersią. Praca na pełny etat poza domem była istotnie związana ze zmniejszonym prawdopodobieństwem karmienia piersią 6 miesięcy po porodzie. W niektórych badaniach nie udaje się również kontrolować zamiaru karmienia piersią w momencie przyjęcia do szpitala, liczby niemowląt wcześniej karmionych piersią ani czasu trwania porodu. Nieuwzględnienie wzrostu oksytocyny podczas porodu jest również problematyczne, ponieważ wykazano, że śródporodowy wlew oksytocyny dożylnie zmniejsza stężenie endogennej oksytocyny w surowicy kobiety w drugim dniu po porodzie w sposób zależny od dawki, co może następnie upośledzać wydzielanie mleka, a tym samym zmniejszyć sukces karmienia piersią.

Znieczulenie zewnątrzoponowe może pogorszyć wyniki karmienia piersią, osłabiając neurozachowania związane z karmieniem, takie jak ssanie, zakorzenienie i połykanie, w okresie bezpośrednio po porodzie. W tym krytycznym okresie matka i dziecko podejmują pierwsze próby karmienia piersią i ustanawiają precedens dla kolejnych interakcji. Zachowania żywieniowe noworodków we wczesnym okresie poporodowym są ważnym predyktorem długoterminowego sukcesu karmienia piersią; te dzieci, które karmią się najintensywniej w pierwszych dniach życia, znacznie częściej będą nadal karmić piersią w wieku 3 lub 6 miesięcy niż te, które wykazują mniejszy entuzjazm do karmienia piersią. Radzymiński i in. nie stwierdzili istotnej zależności dawka-odpowiedź dla zewnątrzoponowej bupiwakainy lub fentanylu w odniesieniu do zachowań żywieniowych noworodków, a Porter i in. nie stwierdzili istotnego wpływu znieczulenia zewnątrzoponowego fentanylu, w średniej dawce 184 mikrogramów, na punktację noworodków w skali APGAR, częstość występowania depresji oddechowej lub punktację NACS (wyniki zdolności neurologicznej i adaptacyjnej) 2 lub 24 godziny po porodzie. Beilin i in. stwierdzili, że wyniki NACS noworodków były znacznie niższe, gdy infuzje zewnątrzoponowe matek zawierały więcej niż 150 mikrogramów całkowitego zewnątrzoponowego fentanylu niż wtedy, gdy zawierały tylko bupiwakainę.

W tym randomizowanym, kontrolowanym badaniu z podwójnie ślepą próbą sprawdzamy, czy śródporodowe znieczulenie zewnątrzoponowe fentanylu znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo karmienia piersią przy wypisie ze szpitala i zwiększa częstość występowania u noworodków deficytów w chwytaniu piersi i słyszalnym połykaniu podczas pierwszych trzech godzin karmienia piersią. życie. Stawiamy hipotezę, że efekty te będą zależne od dawki, ale nie będą miały związku z przebiegiem czasu, w którym podawany jest zewnątrzoponowy fentanyl. Badamy również, czy nasilenie porodu przez oksytocynę i zmniejszona ilość kontaktu skóra do skóry w pierwszej godzinie życia wiąże się ze znacznie zmniejszoną częstością karmienia piersią przy wypisie ze szpitala.