Intrapartum epidural fentanyl och amning i den omedelbara postpartumperioden: en randomiserad, kontrollerad, dubbelblind studie

Även om intrapartum epidural analgesi ofta är inblandad i ogynnsamma amningsresultat, har många tidigare studier stora designbegränsningar som utesluter en utbredd tillämpning av fynden. Vissa misslyckas med att kontrollera den exakta farmakologiska sammansättningen av den epidurala infusionen, inklusive huruvida en opioid, såsom fentanyl, överhuvudtaget används utöver lokalbedövning eller om en kombinerad spinal/epidural eller ren epiduralteknik används eller inte. Läkemedlen som används i epidurala infusioner har inte bara olika verkningsmekanismer och lipofilicitet utan överförs också över moderkakan i varierande proportioner, med en studie som identifierade ett förhållande mellan navelven och moderns ven på 0,94 för epidural fentanyl och 0,30 för bupivakain, och en annan upptäckt. signifikant olika navelsträngsfentanylkoncentrationer bland nyfödda vars mödrars epidurala infusioner innehöll >150 mikrogram fentanyl, <150 mikrogram eller ingen alls. Det är också möjligt att samma totala dos av epidural fentanyl kan påverka nyfödda på olika sätt beroende på tidsförloppet under vilket det administrerades - nämligen om fentanyl ingår i både den initiala epiduralbolusen och den efterföljande infusionen eller enbart i infusionen. I två studier korrelerade inte medelkoncentrationen av fentanyl i navelvenen med den totala epidurala infusionstiden, men båda dessa visade provstorlekar mindre än 30, vilket nödvändiggjorde ytterligare forskning. En annan begränsning av vissa tidigare studier är att definiera framgång enbart som tiden för att upphöra med amningen. Frågeformulär som skickas till mammor månader eller till och med år efter förlossningen kan generera opålitliga data. Om epidurala mediciner verkligen förmedlar en viss fysiologisk effekt vid amning, är den optimala studieperioden omedelbart efter förlossningen, särskilt innan läkemedlen rensas från moderns och neonatala cirkulationer. Efter utskrivning från sjukhuset börjar många nya faktorer – som en mammas behov av att återgå till arbetet eller brist på socialt stöd – förvirra bilden av amningsframgång. Heltidsanställning utanför hemmet har signifikant associerats med minskad sannolikhet för amning 6 månader efter förlossningen. Vissa studier misslyckas också med att kontrollera för avsikt att amma vid tidpunkten för sjukhusinläggning, antalet spädbarn som tidigare ammats eller förlossningens varaktighet. Att inte ta hänsyn till oxytocinförstärkning av förlossningen är också problematiskt, eftersom intravenös intrapartum oxytocininfusion har visat sig minska en kvinnas endogena serumoxytocinkoncentration på andra dagen efter förlossningen på ett dosberoende sätt, vilket i efterhand kan försämra mjölkfrisättningen och därmed, minska amningsframgången.

Epidural analgesi kan försämra amningsresultaten genom att dämpa neonatal uppvisning av neurobeteenden kopplat till matning, såsom att suga, rota och svälja, under den omedelbara postpartumperioden. Denna kritiska period är när mamma och barn gör sina första amningsförsök och skapar ett prejudikat för efterföljande interaktioner. Neonatalt matningsbeteende i den tidiga postpartumperioden är en viktig prediktor för amningsframgång på lång sikt; de spädbarn som matar mest under sina första dagar i livet är betydligt mer benägna att fortfarande amma vid 3 eller 6 månader än de som uppvisar någon mindre grad av amningsentusiasm. Radzyminski et al. fann inget signifikant dos-responssamband för vare sig epiduralt bupivakain eller fentanyl angående neonatala matningsbeteenden, och Porter et al. fann ingen signifikant effekt av epidural fentanyl, medeldos 184 mikrogram, på neonatala APGAR-poäng, incidens av andningsdepression eller NACS-poäng (Neurologic and Adaptive Capacity Scores) 2 eller 24 timmar efter förlossningen. Beilin et al. fann att neonatala NACS-poäng var signifikant lägre när mödrars epidurala infusioner innehöll mer än 150 mikrogram total epidural fentanyl än när de bara innehöll bupivakain.

I denna randomiserade, kontrollerade, dubbelblinda studie undersöker vi om intrapartum epidural fentanyl signifikant minskar sannolikheten för amning vid utskrivning från sjukhuset och ökar förekomsten av neonatala brister i att fästa på bröstet och hörbart svälja under de första tre timmarna av liv. Vi antar att dessa effekter kommer att vara dosberoende men inte ha något samband med tidsförloppet under vilket epidural fentanyl administreras. Vi undersöker också om oxytocinförstärkning av förlossningen och minskad mängd hud-mot-hud-kontakt under den första timmen av livet är associerade med signifikant minskad amningsfrekvens vid utskrivning från sjukhus.